2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
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2021 Over-the-Counter Item Catalog Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
Please keep this important booklet nearby. You’ll need it to look up the
OTC items you want to order. It also lists step-by-step instructions on
how to order online, by phone or use your OTC benefits in store.
Por favor, mantenga este valioso folleto cerca. Lo necesitará para
buscar los artículos OTC que desea ordenar. También contiene
instrucciones paso a paso sobre cómo hacer un pedido en línea, por
teléfono o usar sus beneficios OTC en la tienda.
Eligible Items
Each eligible OTC item is either a medicine, ointment or spray, or
used for treatment of a condition which is addressed by a medicine,
ointment or spray, which has active medical ingredients. First aid
supplies including bandages, dressings, and non-sport tapes are also
eligible. Non-eligible items will not be covered.
Artículos elegibles
Cada artículo de venta libre elegible debe ser un medicamento,
pomada o atomizador o debe ser usado para el tratamiento de
una afección que deba ser tratada por un medicamento, pomada
o atomizador que tenga ingredientes médicos activos. Ciertos
uministros de primeros auxilios, incluso apósitos, vendajes y cintas
para lesiones no relacionadas con el deporte, también son elegibles.
Los artículos no elegibles no están cubiertos.
2
How to place an order.
Choose the way that works best for you:
#1
Online:
The fastest and easiest way to order 24/7 is to visit: cvs.com/otchs/healthnet.
Online orders must be submitted by 8:59 PM PST to be processed the same day.
How to place an order through our website:
1. Create an account
• If it is your first time placing an order online, you will need to create an account by
visiting cvs.com/otchs/healthnet.
- Then, choose the “Create Account” button and follow the instructions.
- You will need your member ID, date of birth, ZIP code and current email
address.
- You will also need to create a password.
• If you need help locating your member ID, select “Get help locating your member
ID.”
• Remember to save your password for future orders. You will need your member ID
or email address along with your password to sign in again.
• If you forget your password, choose the “Forgot Password?” button to create a new
one.
2. Place an order
• Once you sign in, your benefit amount and balance will be displayed at the top of
the page.
• Browse through the available products and add to your basket. Your order total will
automatically deduct from your balance at the top of the page.
• Once you are ready to place your order, choose “Checkout.”
• On the Checkout page, confirm your shipping address, review your order and place
your order. It will arrive within 14 days.
• You will receive an email with tracking information once your order has shipped
and another email once your order has been delivered.
Reminder: Orders for each benefit period must be placed by 8:59 PM PST of the last
day of the period.
Return Policy: Due to the personal nature of the products, no returns or exchanges
are allowed. If you haven’t received your order or if you received a defective or
damaged item, please call OTC Health Solutions within 30 days of placing your
order.
- If your item is not in stock, an item of similar or greater value may be
substituted in your order.
3
#2
By phone:
Orders can be placed by calling 1-866-528-4679 (TTY: 711). You can speak to a live
agent Monday to Friday, from 9 AM to 8 PM PST. You can also order 24/7 via our
automated IVR system. Please have your ID card and order ready when placing your
order by phone.
How to place an order by phone (IVR system):
1. Call OTC Health Solutions (OTCHS) using the phone number on file.
2. Once the system locates your account you will be asked to input your date of birth
in MMDD format.
3. The account authentication process will start and the system will verify the name
and address on the account.
4. Once the ordering process begins, you may order 15 items or less.
5. Please introduce the numerical portion of the item code.
• Example: If you would like to order item “B33 unscented wipes,” you will select
“33” and wait for the prompt to confirm the item. Once the system locates the
item, it will read back the product name and quantity and ask if the selection is
correct.
• If yes, the system will add the item to your cart.
• If no, the system will provide an option to edit the product or the quantity.
6. Once the order is completed, you will have the choice to review the items in the
cart or submit the order.
• If you submit the order without review, the system will provide a confirmation
number and the call will be disconnected.
• If you want to review your order, the system will allow you to edit the items, start
over, submit the order or speak with a representative.
Note: Should you choose to speak to a representative, your items will not be saved
and you will have to restart your order.
Return Policy: Due to the personal nature of the products, no returns or exchanges
are allowed. If you haven’t received your order or if you received a defective or
damaged item, please call OTC Health Solutions within 30 days of placing your
order.
- If your item is not in stock, an item of similar or greater value may be
substituted in your order.
4
Frequently asked questions:
Can I cancel my order once it has been placed?
Orders can only be cancelled within ONE HOUR after being processed.
How do I confirm my order was placed?
Once the order has been completed, you will receive a confirmation number. Always
make sure to receive and keep your confirmation number.
Can I track my order?
You can opt in to receive tracking information via email or text; simply advise an
agent when placing your order.
How can I receive another copy of this catalog?
You will receive a digital version of the catalog with every tracking email/text. You
can also print a copy from the plan web page.
Where can I get additional information about the products?
In this catalog you will find SKU numbers that can be used at CVS.com® to search for
product images and obtain additional product information such as ingredients.
How will the items be shipped?
Items are shipped via USPS to your home at no charge to you. Please allow up to 14
days for delivery.
Additional notes:
• There is no limit on the number of items you may order. There is, however, a
quantity limit of nine per any single item, per quarter. There are some select
products that have special limits and these are marked by a “«” or a “n”.
• In order to purchase certain vitamin and mineral supplements, your physician
must recommend it to you for a specific diagnosed condition. These are called
“dual-purpose items” which are marked with a “u”. Please speak with your
physician before ordering these type of items.
• Some items may be covered under Part B or Part D and are marked with a “^”.
When an item is covered by Part B or Part D due to your certain circumstances,
you would not use your OTC benefit to obtain the item. For example, gauze may
be covered under Part B when it is being used as prescribed to perform surgical
wound dressing changes.
• Products in this catalog may be ordered only for the enrolled member.
If you have not received your items within 14 days after ordering, please call:
1-866-528-4679 (TTY: 711), Monday to Friday, 9 AM to 8 PM PST.
*In the event an item is out of stock, an item of similar or greater value will be substituted in your
order. If an item is recalled by the manufacturer for any reason, it will be removed from the product
offering immediately.
5
Cómo realizar un pedido.
Elija la forma que mejor funcione para usted:
#1
En línea:
La forma más rápida y fácil de realizar un pedido 24/7 es visitar:
cvs.com/otchs/healthnet.
Los pedidos en línea deben ser sometidos antes de las 8:59 PM PST para ser
procesados el mismo día.
Cómo realizar un pedido a través de nuestro sitio web:
1. Crear una cuenta
• Si es la primera vez que realiza un pedido en línea, deberá crear una cuenta
visitando cvs.com/otchs/healthnet.
- Luego, elija el botón Crear cuenta y siga las instrucciones.
- Usted necesitará su identificación de miembro, fecha de nacimiento,
código postal y dirección de correo electrónico actual.
- Usted también deberá crear una contraseña.
• Si necesita ayuda para encontrar su identificación de miembro, seleccione
“Obtenga ayuda para encontrar su identificación de miembro”.
• Recuerde guardar su contraseña para futuros pedidos. Necesitará su
identificación de miembro o dirección de correo electrónico junto con su
contraseña para iniciar sesión nuevamente.
• Si olvida su contraseña, seleccione la opción ¿Olvidó su contraseña? para crear
una nueva.
2. Haga un pedido
• Una vez que inicie sesión, el monto de su beneficio y su saldo se mostrarán en la
parte superior de la página.
• Explore los productos disponibles y agréguelos a su Canasta. El total de su pedido
se deducirá automáticamente de su saldo en la parte superior de la página.
• Una vez que esté listo para finalizar su pedido, seleccione Pagar artículos.
• En la página de Pago, confirme su dirección de envío, revise su pedido y
seleccione Hacer pedido. Este llegará en un plazo de 14 días.
• Usted recibirá un correo electrónico con información de rastreo una vez que se
haya enviado su pedido y otro una vez que se haya entregado su pedido.
Recordatorio: Los pedidos para cada período de beneficios deben realizarse antes
de las 8:59 p.m. PST del último día del período.
Política de devolución: Debido a la naturaleza personal de los productos, no se
permiten devoluciones ni cambios. Si usted no ha recibido su pedido o si recibió un
artículo defectuoso o dañado, por favor, llame a OTC Health Solutions dentro de los
primeros 30 días de haber realizado su pedido.
- Si su artículo está agotado, un artículo de valor similar o mayor puede ser
sustituido en su pedido.
6
#2
Por teléfono:
Los pedidos se pueden realizar llamando al 1-866-528-4679 (TTY: 711). Usted
puede hablar con un agente en vivo de lunes a viernes de 9 AM a 8 PM PST. También
puede ordenar 24/7 a través de nuestro sistema IVR automatizado. Por favor, tenga
su tarjeta de identificación de miembro y pedido listos cuando realice su pedido por
teléfono.
Cómo hacer un pedido por teléfono (sistema IVR):
1. Llame a OTC Health Solutions usando el número de teléfono que aparece en su
cuenta.
2. Una vez que el sistema localice su cuenta, se le pedirá que ingrese su fecha de
nacimiento en formato MMDD.
3. Se iniciará el proceso de autenticación de la cuenta, el sistema verificará el
nombre y la dirección en la cuenta.
4. Una vez que comience el proceso de pedido, puede pedir 15 artículos o menos.
5. Por favor, introduzca la parte numérica del código del artículo.
• Ejemplo: si desea pedir el artículo “B33 toallitas sin perfume”, seleccionará “33” y
esperará la indicación para confirmar el artículo. Una vez que el sistema localice
el artículo, volverá a leer el nombre y la cantidad del producto y le preguntará si la
selección es correcta.
• Si es correcta, el sistema agregará el artículo a su carrito.
• Si no es correcta, el sistema le dará la opción de editar el artículo o la cantidad.
6. Una vez que se complete el pedido, tendrá la opción de revisar los artículos en el
carrito o procesar el pedido.
• Si procesa el pedido sin revisión, el sistema le dará un número de confirmación y
la llamada se desconectará.
• Si usted desea revisar su pedido, el sistema le permitirá editar los artículos,
comenzar de nuevo, procesar el pedido o hablar con un representante.
Nota: Si elige hablar con un representante, sus artículos no se guardarán y deberá
reiniciar su pedido.
Política de devolución: Debido a la naturaleza personal de los productos, no se
permiten devoluciones ni cambios. Si usted no ha recibido su pedido o si recibió un
artículo defectuoso o dañado, por favor, llame a OTC Health Solutions dentro de los
primeros 30 días de haber realizado su pedido.
- Si su artículo está agotado, un artículo de valor similar o mayor puede ser
sustituido en su pedido.
7
Preguntas frecuentes:
¿Puedo cancelar mi pedido una vez que se ha procesado?
Los pedidos solo pueden cancelarse dentro de UNA HORA después de ser
procesados.
¿Cómo confirmo que mi pedido fue procesado?
Una vez que se haya completado el pedido, usted recibirá un número de
confirmación. Siempre asegúrese de recibir y guardar su número de confirmación.
¿Puedo rastrear mi pedido?
Usted puede optar por recibir información de rastreo por correo electrónico o
mensaje de texto, simplemente avise a un agente al realizar su pedido.
¿Cómo puedo recibir otra copia de este catálogo?
Recibirá una versión digital del catálogo con cada correo electrónico / texto de
seguimiento. También puede imprimir una copia desde la página web del plan.
¿Dónde puedo obtener información adicional sobre los artículos?
En este catálogo encontrará números de SKU que se pueden usar en CVS.com® para
buscar imágenes de productos y obtener información adicional del producto, como
ingredientes.
¿Cómo se enviarán los artículos?
Los artículos se envían a su hogar a través de USPS sin cargo para usted. Por favor,
espere hasta 14 días para la entrega.
Notas adicionales:
• No hay límite en el número de artículos que puede pedir. Sin embargo, hay un
límite de cantidad de nueve por cada artículo individual, por trimestre. Hay
algunos productos selectos que tienen límites especiales y estos están marcados
con “«” o “n”.
• Para ordenar ciertas vitaminas y minerales, su médico debe recomendárselos
para una condición diagnosticada específica. Estos se conocen como artículos
de Doble Propósito y están identificados con “u”. Por favor, hable con su médico
antes de ordenar este tipo de artículos.
• Algunos artículos pueden recibir cobertura bajo la Parte B o la Parte D y están
marcados con un “^”. Cuando un artículo está cubierto por la Parte B o la Parte D
debido a ciertas circunstancias, usted no usaría su beneficio OTC para obtener el
artículo. Por ejemplo, la gasa puede estar cubierta por la Parte B cuando se usa,
según lo indicado, para realizar cambios de vendaje en una herida después de
una cirugía.
• Los productos en este catálogo solo se pueden ordenar para el miembro inscrito.
Si no ha recibido sus artículos dentro de 14 días después de procesar el pedido,
llame a: 1-866-528-4679 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 9 AM a 8 PM PST.
*En el caso de que un artículo esté agotado, se puede un artículo de valor similar o mayor será
sustituido en su pedido. Si el fabricante retira un artículo por algún motivo, este se eliminará
inmediatamente de la oferta de productos.
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Adult care
Cuidado de Adultos
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Women’s Small/Medium Underwear Max Depend
I70 830476 36 CT $18
Pañales para mujer, Pequeño/Mediano
Women’s Large Underwear Max Depend
I71 830475 32 CT $18
Pañales para mujer, Grande
Women’s XL Underwear Max Depend
I72 830474 28 CT $18
Pañales para mujer, Extra Grande
Men’s Small/Medium Underwear Max Depend
I73 830473 36 CT $18
Pañales para hombre, Pequeño/Mediano
Men’s L/XL Underwear Max Depend
I75 842939 32 CT $18
Pañales para hombre, Grande/Extra Grande
Unisex Extra Large Briefs Max Depend
I76 163094 14 CT $11
Pañales unisexo ajustables, Extra Grande
Unisex Large Briefs Max Depend
I77 641431 16 CT $11
Pañales unisexo ajustables, Grande
Women’s Protective Pads Moderate Poise
I78 240487 20 CT $5
Almohadillas protectoras moderadas para Mujer
Overnight Women’s Bladder Control Pads Tena Serenity
I79 964701 30 CT $12
Almohadillas nocturnas para Mujer
I80 520577 Adult Care Wipes No Comparable 48 CT $8
Toallitas húmedas para adultos
Unisex Overnight Underwear XL Depend
I83 383703 12 CT $13
Pañales unisexo para la noche XL
Unisex Overnight Underwear L Depend
I84 383182 14 CT $13
Pañales unisexo para la noche L
Underpads XL 23”x36” No Comparable
I86 512509 18 CT $9
Almohadillas para la cama XL 23”x36”
Women’s Bladder Control Pads, Long Poise
I87 795728 27 CT $11
Almohadillas de control para Mujer, Largas
Men’s Bladder Control Pads Poise
I88 163093 52 CT $12
Almohadillas de control para Hombre
Allergy
Alergias
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Allergy relief tablets Benadryl
A2 477066 24 CT $4
Tabletas para el alivio de alergia
Cetirizine 10mg Tablets Zyrtec
A3 444238 30 CT $14
Cetirizina 10mg en tabletas
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
9Allergy
Alergias
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Loratadine 10mg, 24 Hr Regular Claritin
A5 232642 30 CT $15
Loratadina 10mg, 24 hrs Regular
Fexofenadine Tablets 180mg Allegra
A6 847260 30 CT $14
Tabletas de Fexodenadina 180mg
Loratadine 10mg Claritin
A10 232641 10 CT $8
Loratadina 10mg
Levocetirizine Allergy Relief Xyzal
A11 389345 35 CT $16
Levocetirizine para el alivio de alergia
Children’s Cetirizine SF Grape Zyrtec
A12 922201 8 OZ $13
Cetirizina para niños sin azúcar, sabor uva
Loratadine 10mg Tablets Claritin
A16 583518 365 CT $40
Loratadina 10mg en tabletas
Child Allergy Elixir Children’s Benadryl
A20 477072 4 OZ $5
Alivio de alergia en líquido para niños
Allergy Cetirizine 10mg Tablets Zyrtec
A53 444236 14 CT $11
Cetirizina 10mg tabletas para alergia
Fluticasone Nasal Spray Flonase
A59 238246 0.34 OZ $13
Propionato de fluticasona, spray nasal
Fexofenadine 60mg Tablets Allegra
A61 370783 24 CT $13
Tabletas de Fexodenadina 60mg
Cold remedies
Remedios para el resfriado
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Cold Flu & Sore Throat Max
C3 895139 Mucinex Fast-Max 6 OZ $11
Para la gripe y dolor de garganta
uC5
AirShield Adult Gummies
970454 No Comparable 42 CT $10
Apoyo inmune en gomitas para adultos
Medicated Chest Rub
C7 587618 Vicks Vaporub 3.5 OZ $6
Fricción medicinal para el pecho
Digital Thermometer
n C8 155912 No Comparable 1 CT $8
Termómetro digital
uC9
AirShield Twin Pack Orange
381791 Airborne 20 CT $10
Apoyo inmune en tabletas efervescentes, doble
Sore Throat Lozenges
C11 707032 Cepacol 18 CT $4
Pastillas para la irritación de garganta
uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
nLimited to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
10Cold remedies
Remedios para el resfriado
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Tussin CF
C12 971824 Robitussin CF 4 OZ $6
Tussin CF
Tussin DM
C13 707516 Robitussin DM 4 OZ $6
Tussin DM
uC15
AirShield Berry Chew
889580 Airborne 32 CT $6
Apoyo inmune, tabletas masticables
Nasal Decongestant Tabs Sudafed PE
C16 297625 18 CT $4
Descongestionante nasal en tabletas
Chest Congestion Relief 400mg
C19 297885 Humibid e 60 CT $9
Descongestionante de pecho 400 mg
No Drip Nasal Mist
C21 164183 Afrin 1 OZ $6
Aerosol Nasal sin goteo
Micro Temple Thermometer
n C22 202227 No Comparable 1 CT $23
Micro termómetro para la frente
Temple Thermometer
n C23 834800 No Comparable 1 CT $38
Termómetro para la frente
Daytime Cold/Flu Soft Gels
C24 890425 Vicks Dayquil 16 CT $6
Cápsulas para resfriado y gripe (Día)
Cold Remedy Melts Citrus
C25 465804 Zicam 25 CT $9
Remedio masticable para el resfriado, cítrico
Severe Nighttime Cold & Flu Relief
C26 954407 NyQuil 8 OZ $7
Alivio nocturno para gripe y resfriado severo
Nasal Decongestant Inhaler
C29 159734 No Comparable 0.07 OZ $5
Inhalador descongestionante nasal
Mucus ER DM Max Strength
C33 173270 Mucinex 14 CT $13
Para la congestión, liberación prolongada
Medicated Chest Rub
C34 277898 Vicks Vaporub 1.76 OZ $4
Fricción medicinal para el pecho
Nasal Spray Saline 2 Pack Twin Pack
C36 277790 Ocean 1.5 OZ $5
Aerosol nasal de agua salina, paquete doble
Tussin DM Sugar Free
C40 477060 Robitussin DM 8 OZ $7
Tussin DM sin azúcar
Cold Remedy Sugar Free
C41 688783 Zicam 25 CT $10
Remedio para el resfriado sin azúcar
Saline Nasal Spray
C52 891465 Ocean 1.5 OZ $4
Aerosol nasal de agua salina
Nighttime Cold/Flu Soft Gels
C54 890411 Vicks Nyquil 16 CT $6
Cápsulas para resfriado y gripe (Noche)
uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
nLimited to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
11Cold remedies
Remedios para el resfriado
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Sinus Acetaminophen
C56 408566 Tylenol Sinus 24 CT $6
Acetaminofeno Sinusal
Sore Throat Spray
C57 316620 Chloraseptic 6 OZ $4
Spray para el dolor de garganta
Child’s Cold Multi-Symptom
C58 181059 Child’s Mucinex 4 OZ $10
Jarabe para el resfriado para niños
Cough and Cold HBP
C60 244956 Coricidin 16 CT $7
Antihistamínico para resfriado HBP
AirShield Orange Tablets
C64 320711 Emergen-C 10 CT $6
Apoyo inmune en tabletas efervescentes
Nasal Mist
C66 858828 Afrin 0.5 OZ $7
Aerosol Nasal
Digestive health
Salud digestiva
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Stool Softener
D2 310425 Colace 100 CT $12
Ablandador de heces
Gas Relief E/S Softgels
D4 206805 Gas X E/S 30 CT $5
Cápsulas para aliviar los gases
BeanAid Capsules
D5 878020 Beano 30 CT $5
Cápsulas de Beano
Adult Glycerin Suppositories
D6 108530 Fleet Glycerin 25 CT $3
Supositorios de glicerina para adultos
Heartburn Relief Tablets
D8 860849 Gaviscon 100 CT $8
Tabletas antiácidas
Omeprazole Tabs
D9 451300 No Comparable 14 CT $10
Omeprazol en tabletas
Daily Fiber SF
D10 958326 Metamucil 10 OZ $8
Fibra diaria sin azúcar
Bisacodyl Laxatives Tabs
D11 348639 Dulcolax 25 CT $6
Bisacodilo en tabletas laxantes
Anti-Diarrheal Tablets
D12 672550 Imodium A-D 12 CT $6
Tabletas antidiarreicas
Pink Bismuth Chewable Tabs
D13 703368 Pepto-Bismol 30 CT $5
Bismuto rosado masticables
Acid Controller Tabs
D14 690256 Pepcid AC 30 CT $7
Tabletas para el control de la acidez
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
12Digestive health
Salud digestiva
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Motion Sickness Tabs
D15 139139 No Comparable 12 CT $6
Tabletas para el mareo
Easy Fiber
D16 690260 Benefiber 8.6 OZ $13
Fibra en polvo
Fiber Capsules
D17 252794 Metamucil 160 CT $12
Cápsulas de fibra
Esomeprazole Magnesium Capsules
D18 272722 Nexium 42 CT $24
Tabletas de Esomeprazol Magnesio
Probiotic Adult 4 Strains
D19 919055 Culturelle 30 CT $14
Probiótico para adultos, 4 cepas
Stomach Relief Caplets
D20 689598 Pepto-Bismol 24 CT $3
Tabletas para alivio estomacal
Medicated Hemorrhoidal Wipes
D21 401472 Preparation H 48 CT $6
Toallitas hemorroidales medicadas
Hemorrhoidal Suppositories
D22 961468 Preparation H 12 CT $6
Supositorios hemorroidales
Hemorrhoidal Ointment
D23 144212 Preparation H 2 OZ $9
Ungüento para hemorroides
Milk of Magnesia
D24 305623 Phillips’ 12 OZ $6
Leche de Magnesia
Laxative Bisacodyl Suppositories
D25 480996 Dulcolax 4 CT $6
Supositorios Laxantes de Bisacodyl
Hemorrhoidal Cream
D26 452277 Preparation H 1.8 OZ $11
Crema para hemorroides
Stool Softener
D27 689614 Phillips’ 30 CT $4
Ablandador de heces
Omeprazole Tablets
D30 451305 Prilosec 42 CT $20
Omeprazol en tabletas
Dairy Relief
D31 267635 No Comparable 60 CT $13
Alivio de intolerancia a la lactosa
Antacid Calcium ES Tablets
D40 836320 Tums E-X 96 CT $5
Antiácido de calcio en tabletas
Probiotic Adult 9 Strains
D45 883948 No Comparable 15 CT $14
Probiótico para adultos, 9 cepas
Esomeprazole Magnesium Tab
D46 272739 Nexium 14 CT $10
Tabletas de Esomeprazol Magnesio
Lansoprazole 15mg Caps
D47 883055 No Comparable 14 CT $10
Cápsulas de Lansoprazole 15mg
Purelax Powder
D49 713639 Miralax 8.3 OZ $11
Polvo de Purelax
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
13Ear and eye care
Cuidado de oídos y ojos
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Visine Dry Eye Relief No Comparable
E5 014332 0.5 OZ $9
Alivio para ojos resecos Visine
Earwax Removal Drops Debrox
E7 110973 0.5 OZ $4
Gotas para remover cera en los oídos
Earwax Care Kit No Comparable
E8 941579 1 CT $10
Kit de cuidado para remover cera en los oídos
Artificial Tears No Comparable
E14 171322 1 OZ $9
Lágrimas artificiales
Eye Wash No Comparable
E17 337097 4 OZ $6
Lavado de ojos
Contact Solution No Comparable
E18 695753 4 OZ $5
Solución Para Lentes De Contacto
Eye Health 50+ Vitamins Ocuvite
E19 976354 90 CT $20
Vitaminas Para La Salud De Ojos 50+
Swimmers Ear Solution Swim-Ear
E20 457496 1 OZ $4
Solución Para Oídos De Nadadores
Earwax Removal Kit Debrox
E21 973866 0.5 OZ $8
Kit De Extracción De Cera
Feminine care
Cuidado femenino
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Maxi Super Long Pads
G1 927025 Always Maxi 42 CT $5
Almohadillas súper largas
Maxi Regular Pads
G2 692443 Always Maxi 48 CT $5
Almohadillas regulares
Ultra Thin Long Pads
G3 872912 Always Ultra Thin 40 CT $5
Almohadillas ultrafinas y largas
Ultra Thin Pads Regular With Wings
G4 836891 Always Ultra Thin 36 CT $5
Almohadillas ultrafinas regulares, con alas
Feminine Cleansing Wash
G5 167765 No Comparable 12 OZ $7
Lavado femenino
Urinary Pain Relief Tablets
G6 234554 Azo 30 CT $6
Tabletas para el dolor urinario
Plastic Tampons Unscented Regular
G7 692424 Tampax Pearl 40 CT $6
Tampones regulares de plástico sin olor
Tampons Unscented Multipack
G8 416639 Tampax Pearl 36 CT $6
Tampones sin olor, tamaños variados
Miconazole Vaginal Insert and Cream
G9 721062 Monistat 1 CT $13
Inserto vaginal y crema de miconazol
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14Feminine care
Cuidado femenino
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Miconazole 7 Day Vaginal Cream
G30 333336 Monistat 7 CT $10
Crema vaginal de 7 días
Overnight Maxi Pads
G40 842800 Maxi 36 CT $8
Almohadillas Nocturnas
Feminine Wipes Fragrance Free
G41 289061 No Comparable 32 CT $5
Toallas de Limpieza Femenina sin olor
First aid
Primeros auxilios
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Fabric Anti-Bacterial Bandages
F3 875957 No Comparable 20 CT $4
Vendaje De Tejido Antibacterial
Calamine Lotion
F4 109405 Caladryl 6 OZ $6
Loción de calamina
Triple Antibiotic & Pain Relief Ointment
F6 322430 Neosporin 0.5 OZ $4
Ungüento triple antibiótico y analgésico
Triple Antibiotic Ointment, Pain & Scar
F8 618348 Neosporin 0.5 OZ $7
Ungüento triple antibiótico, dolor y cicatriz
Clear Bandages
F9 383505 No Comparable 45 CT $4
Vendas tamaños surtidos
Anti-Itch Cream
F11 550749 Benadryl Cream 1 OZ $5
Crema contra la picazón
Calamine Plus Spray
F13 955322 Caladryl 4.1 OZ $8
Aerosol de calamina Plus
Flex Fabric Ab Fingertip Knuckle Bndgs
F14 875952 No Comparable 20 CT $4
Vendas de tela para nudillos y punta de dedos
Antibacterial Bandages Assortment
F15 241483 Band-Aid 120 CT $12
Vendas antibacteriales en tamaños surtidos
Bandages Assortment Value Pack
F16 488598 No Comparable 200 CT $10
Vendas en tamaños surtidos
Transparent Dressing Wound Cover
F17 894077 No Comparable 8 CT $7
Apósitos transparentes para cubrir heridas
Freeze Wart Remover
F18 832864 No Comparable KIT $14
Removedor de verrugas, método congelación
Lidocaine Burn Relief Gel
F19 330703 Solarcaine 8 OZ $6
Gel de lidocaína para alivio de quemaduras
Sensitive Skin Adhesive Bandages
F20 717967 No Comparable 20 CT $5
Vendas adhesivas para piel sensible
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15First aid
Primeros auxilios
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Iodine
F21 602441 No Comparable 1 OZ $4
Yodo
Merthiolate
F22 311533 No Comparable 2 OZ $5
Mertiolato
First Aid Kit
F23 405572 No Comparable 1 CT $6
Botiquín de primeros auxilios
Waterproof Large Transparent Dressing
F28 270304 Nexcare 4 CT $15
Apósito transparente grande e impermeable
Antiseptic Skin Cleanser
F31 864765 Hibiclens 8 OZ $10
Limpiador antiséptico para la piel
Epsom Salt
^F32 482649 No Comparable 22 OZ $5
Sal de Epsom
Wart Removal
F33 351170 Compound W 0.5 OZ $8
Eliminador de verrugas
Waterproof Assorted Transparent Dressing
F38 270351 Nexcare 10 CT $9
Surtido de apósitos transparente e impermeable
Wound Care Kit S/M
F39 998839 No Comparable 30 PC $15
Kit de cuidado de heridas, pequeño/mediano
Zinc Oxide Ointment
F45 219642 No Comparable 1 OZ $4
Ungüento de óxido de zinc
Finger Injury Kit
F47 337274 No Comparable KIT $7
Kit de lesiones en los dedos
Rubbing Alcohol Wipes
F48 444797 No Comparable 40 CT $5
Toallitas de alcohol para desinfectar
Witch Hazel Spray
F49 946095 T.N Dickinson’s 6 OZ $7
Spray para la salud de la piel
Gauze Pad Non Stick 2x3
^F50 935683 No Comparable 25 CT $6
Gasa antiadherente 2x3
Gauze Pad 4x4
^F51 893121 No Comparable 25 CT $7
Gasa 4x4
Gauze Pad 3x3
^F52 893120 No Comparable 25 CT $6
Gasa 3x3
Gauze Roll 4’’ 2yds
^F53 894104 No Comparable 1 CT $4
Rollo de gasa 4” 2 yardas
Nitrile Disposable Gloves
F57 991269 Nitrile ExamGloves 50 CT $9
Guantes de nitrilo grandes
First Aid Tape
^F62 964606 No Comparable 1 CT $2
Cinta de primeros auxilios
^Could be covered under Part B or D. / Podría recibir cobertura bajo la Parte B o D.
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16First aid
Primeros auxilios
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Petroleum Jelly
F68 531343 Vaseline 2.5 OZ $3
Jalea de petróleo
Butterfly Closures
^F69 259370 No Comparable 12 CT $3
Cierres de mariposa
Sharps Container
F72 882127 No Comparable 1 CT $13
Contenedor para objetos punzantes
Hydrocortisone Ointment 1%
F73 373092 Cortisone 1 OZ $5
Ungüento de Hidrocortisona 1%
Bacitracin
F74 219634 No Comparable 1 OZ $7
Bacitracina
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Foot care
Cuidado de los pies
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Tolnaftate Antifungal Cream
T2 521682 Tinactin Cream 1 OZ $8
Crema para el pie de atleta Tolnaftato
Clotrimazole Cream, USP 1%
T3 211003 Lotrimin 0.5 OZ $7
Crema de Clotrimazol USP 1%
Odor Control Spray Powder
T4 334566 Odor-Eaters 4 OZ $6
Atomizador de control de olores en polvo
Moleskin Padding
T5 894580 Dr. Scholl’s 2 CT $4
Relleno Moleskin
Medicated Corn Cushion
T9 314468 No Comparable 9 CT $2
Almohadilla medicada para durezas del pie
Liquid Corn & Callus Remover
T35 139231 Dr. Scholl’s 0.5 OZ $6
Eliminador medicinal de callos
Diabetic Socks S/M
T36 893272 No Comparable 2 PAIR $9
Medias para Diabéticos S/M
Diabetic Socks L/XL
T37 893270 No Comparable 2 PAIR $9
Medias para Diabéticos L/XL
Firm Compression Socks S/M Black
T38 658593 No Comparable 1 PAIR $12
Medias De Compresión Negras S/M
Firm Compression Socks L/XL Black
T39 658582 No Comparable 1 PAIR $12
Medias De Compresión Negras L/XL
Foot Powder
T40 229790 Gold Bond 10 OZ $9
Talco Para los Pies
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17Home Diagnostics
Diagnósticos en el hogar
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Alcohol Prep Swabs
H19 130344 No Comparable 100 CT $3
Almohadillas de alcohol preparadas
Glucose Chewable Tablets
H20 149650 No Comparable 10 CT $1
Tabletas de glucosa de naranja
Glucose Tablets Orange
H21 149647 No Comparable 50 CT $6
Tabletas de glucosa, sabor naranja
Glucose Tablets Raspberry
H22 149616 No Comparable 50 CT $6
Tabletas de glucosa, sabor frambuesa
Glucose Tablets Grape
H23 235152 No Comparable 50 CT $6
Tabletas de glucosa, sabor uva
uH71«
BP Monitor Upper Arm Auto 8.7”x6.5”
708884 No Comparable 1 CT $40
Monitor de presión arterial Auto 8.7”x16.5”
uH72«
BP Monitor Upper Arm Manual 8.7”x12.6”
800232 No Comparable 1 CT $18
Monitor de presión arterial Manual 8.7”x12.6”
uH73«
Auto Wrist Blood Pressure Monitor
800824 No Comparable 1 CT $52
Monitor de presión arterial, para muñeca
uH74«
Advanced Auto Blood Pressure Monitor
800231 No Comparable 1 CT $52
Monitor de presión arterial avanzado, para brazo
uH75«
Premium Blood Pressure Monitor Upper Arm
800230 No Comparable 1 CT $70
Monitor de presión arterial premium, para brazo
uH76« 800229 Touchpad Blood Pressure Monitor Upper Arm No Comparable 1 CT $90
Monitor táctil de presión arterial, para brazo
uH77« 814854
Pulse Oximeter
No Comparable 1 CT $40
Oxímetro de pulso
uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
«Limited to one (1) per year. / Limitado a uno (1) por año.
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18Home healthcare
Salud en el hogar
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Drive Medical Bath Mat
J1 861900 No Comparable 1 CT $17
Alfombra para la bañera
Suction Grab Bar
J2 792495 No Comparable 1 CT $10
Barra de agarre de succión
Shoe Horn
J3 868921 No Comparable 1 CT $9
Calzador
Reacher
J4 741739 No Comparable 1 CT $22
Pinzas de alcance
Raised Toilet Seat 4”
n J5 741741 No Comparable 1 CT $45
Asiento elevado para inodoro 4”
Quad Cane Black
n J6 741727 No Comparable 1 CT $26
Bastón cuádruple, color negro
Grip Cane Gold
J7 741731 No Comparable 1 CT $18
Bastón, color dorado
Black Cane Tip 3/4
J8 980705 No Comparable 1 CT $4
Punta para bastón 3/4, color negro
nLimited to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
Miscellaneous
Misceláneos
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Hearing Aid Batteries 312
M10 186739 No Comparable 8 PK $8
Baterías 312 para equipos auditivos
Hearing Aid Batteries 13
M13 186733 No Comparable 8 PK $8
Baterías 13 para equipos auditivos
Tablet Cutter
M49 460696 No Comparable 1 CT $7
Cortador de tabletas
7 Day Pill Box
M51 715123 No Comparable 1 CT $3
Pastillero de 7 días
Mosquito Repellent W/ 30% DEET
M75 135615 OFF! 6 OZ $7
Repelente de mosquitos 30% DEET
uM77«
Digital Body Scale
864739 No Comparable 1 CT $12
Pesa Digital
uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
«Limited to one (1) per year. / Limitado a uno (1) por año.
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19Nicotine Replacement
Reemplazo de Nicotina
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Nicotine Transdermal 21mg Patch Step 1
K1 133190 No Comparable 7 CT $24
Parche transdérmico de nicotina 1, 21mg
Nicotine Transdermal 14mg Patch Step 2
K2 173013 No Comparable 14 CT $40
Parche transdérmico de nicotina 2, 14mg
Nicotine Transdermal 7mg Patch Step 3
K3 338618 No Comparable 14 CT $40
Parche transdérmico de nicotina 3, 7mg
Mini Mint Lozenge 4mg
K4 971444 Nicorette 20 CT $12
Pastillas de nicotina 4mg
Mini Mint Lozenge 2mg
K5 971448 Nicorette 20 CT $12
Pastillas de nicotina 2mg
Uncoated Gum 4mg
K6 720035 Nicorette 20 CT $12
Goma sin recubrimiento 4mg
Oral care
Cuidado bucal
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Sensitive Toothpaste Extra Whitening
O6 307117 Sensodyne 4 OZ $4
Pasta dental sensitiva, extra blanqueadora
Pro Power Toothbrush w/ Replacement Heads
O7 808698 No Comparable 1 CT $9
Cepillo eléctrico con cabezales de repuesto
Sensitive Flosspicks
O8 978931 No Comparable 90 CT $3
Palillos con hilo dental para la sensibilidad
Extra Comfort Floss Mint 43.7 YD
O9 469085 Oral-B Glide 1 CT $3
Hilo dental 43.7yd, menta
Denture Adhesive Regular
O10 230196 Fixodent 2.4 OZ $4
Adhesivo para la dentadura
Toothbrush, Soft
O12 910693 Colgate 1 CT $1
Cepillo Dental, Suave
Extra Comfort Floss Mint 43.7 YD
O13 933844 Oral-B Glide 2 PK $6
Hilo dental 43.7yd, menta
Effervescent Denture Cleanser Tablets
O14 122340 Polident 84 CT $5
Tabletas efervescentes para limpiar dentaduras
Interdental Brushes Tight Spaces
O15 933823 GUM 16 CT $5
Cepillos interdentales, espacios reducidos
Tongue Brush
O16 572131 No Comparable 2 CT $6
Cepillos para la lengua
O17 902457 Comfort Dental Night Guard No Comparable 2 CT $20
Protección dental nocturna
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20Oral care
Cuidado bucal
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
O18 809800 Lower Dental Guard No Comparable 2 CT $30
Protección dental baja
O19 956360 Clear Pro Toothbrush – Medium No Comparable 3 CT $3
Cepillo dental Clear Pro, dureza media
Toothbrush Medium
O20 897755 No Comparable 2 CT $5
Cepillo dental, dureza media
Tri Clean Soft Picks
O21 377971 GUM 60 CT $6
Palillos interdentales suaves
Smilesonic Replacement Heads
O23 378381 No Comparable 2 CT $32
Cabezales de repuesto Smilesonic
Flosser Picks Mint
O24 454376 No Comparable 90 CT $3
Palillos con hilo dental, menta
Temporary Lost Filling And Crown Repair
O25 695108 No Comparable 1 CT $4
Relleno y reparación temporal de corona dental
EasyFlex Replacement Brush Heads
O26 341166 No Comparable 3 PK $19
Cabezales de repuesto Easy Flex
Ease Between Soft Picks
O28 246932 GUM 120 CT $7
Palillos dentales suaves
Cordless Water Flossing System
O29 378314 No Comparable 1 CT $55
Irrigador dental inalámbrico
UV Dental Sanitizer
O30 371107 No Comparable 1 CT $15
Desifectante de luz ultravioleta
Ultra Tight Interdental Brush
O31 227508 No Comparable 32 CT $6
Cepillos interdentales, espacios ultra reducidos
3 In 1 Interdental Cleaners
O33 348118 No Comparable 16 CT $11
3 en 1 limpiadores interdentales
Sensodyne Extra Whitening Toothpaste
O34 276596 No Comparable 6 OZ $11
Pasta dental Sensodyne, extra blanqueadora
Sensodyne Pro Namel Whitening Toothpaste
O36 485907 No Comparable 4 OZ $8
Pasta dental Sensodyne, blanqueamiento suave
Crest Whitening Toothpaste
O37 705527 No Comparable 5.8 OZ $4
Pasta dental Crest, blanqueadora
Dry Mouth Spray
O46 873493 Biotene 1.5 OZ $7
Aerosol para la boca seca
Oral Pain Relief
O52 933834 Anbesol Gel 0.33 OZ $6
Alivio del dolor oral
Flosser Picks
O71 454381 No Comparable 90 CT $3
Palillos con hilo dental
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
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21Oral care
Cuidado bucal
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Sensitive Toothpaste
O72 368775 Sensodyne 3.4 OZ $4
Pasta dental sensitiva, extra blanqueadora
Denture Cleanser Tabs
O73 213330 Efferdent 40 CT $3
Tabletas Limpiadoras De Dentaduras
EasyFlex Pro Rechargeable Toothbrush
n O74 422345 No Comparable 1 CT $55
Cepillo de dientes EasyFlex Pro recargable
Replacement Brushheads
O75 415475 No Comparable 5 CT $25
Cabezales de cepillo de repuesto
nLimited to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
Pain relievers
Analgésicos
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Ibuprofen 200mg
P1 371948 Advil 50 CT $4
Ibuprofeno 200mg
Muscle Rub
P2 200964 Bengay 3 OZ $7
Crema muscular
Enteric Aspirin 81mg
P4 230268 Bayer Low Dose 120 CT $5
Aspirina entérica 81mg
Heating Pad Extra Long
P5 215314 No Comparable 1 CT $33
Almohadilla térmica extra larga
Acetaminophen 500mg
P6 371914 Tylenol E/S 100 CT $7
Acetaminofeno 500mg
Icebag Large
P7 844209 No Comparable 1 CT $13
Bolsa de hielo, grande
Chewable Aspirin 81mg
P8 547802 Bayer Low Dose Chew. 36 CT $2
Aspirina masticable 81mg
Children’s Ibuprofen Suspension
P12 261925 Children’s Motrin 4 OZ $6
Ibuprofeno en supensión para niños
Children’s Non Aspirin Suspension Cherry
P13 207688 Children’s Tylenol 4 OZ $6
Acetaminofeno en supensión para niños, cereza
Hot/Cold Patches
P14 957604 Icy Hot Patch 5 CT $6
Parches calientes y fríos
Heating Pad Standard
nP15 215313 No Comparable 1 CT $22
Almohadilla térmica estándar
nLimited to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
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22Pain relievers
Analgésicos
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Lidocaine Patch
P16 371271 Salonpas 6 CT $11
Parches de lidocaína
Headache Relief Caplets
P17 109017 Excedrin E/S 100 CT $9
Alivio de dolor de cabeza
Cold & Hot Pain Relieving Cream
P18 695905 Icy Hot 3 OZ $6
Crema frío/calor para el dolor
Naproxen 220mg
P19 299470 Aleve 24 CT $4
Naproxen 220mg
Medicated Heat Patch
P21 444770 Salonpas 1 CT $2
Parche de calor medicado
Knee Support Sleeve L
P22 152116 No Comparable 1 CT $12
Manga de soporte de rodilla L
Wrist Support Strap
P23 902106 No Comparable 1 CT $9
Manga de soporte de muñeca
Ankle Support Sleeve L
P24 151571 No Comparable 1 CT $11
Manga de soporte de tobillo L
Compression Sleeve Elbow L
P25 453866 No Comparable 1 CT $15
Manga de compresión para el codo L
Lidocaine Cream
P26 977934 Aspercreme 2.7 OZ $7
Crema de lidocaína
TENS Targeted Muscle Therapy
nP28 459974 No Comparable 1 CT $53
TENS terapia muscular dirigida
TENS Replacement Pads
P29 459917 No Comparable 4 CT $15
TENS electrodos de repuesto
Knee High Hosiery Moderate Compress. L
P30 942453 No Comparable 1 PAIR $20
Medias largas de mujer compresión moderada, L
Knee High Hosiery Moderate Compress. M
P31 342829 No Comparable 1 PAIR $20
Medias largas de mujer compresión moderada, M
Anti-Embolism Stocking Knee Length L
P32 524660 No Comparable 1 PAIR $20
Calcetines anti-embolismo hasta la rodilla, L
Anti-Embolism Stocking Knee Length M
P33 524694 No Comparable 1 PAIR $20
Calcetines anti-embolismo hasta la rodilla, M
Hot/Cold Multi Compress
P34 318180 No Comparable 1 CT $11
Compresa fría y caliente
Naproxen Muscle & Back Tablets
P35 340744 Aleve 24 CT $4
Naproxeno para músculos y espalda en tabletas
Reusable Ice Pack
P36 324111 No Comparable 1 CT $6
Paquete de hielo reutilizable
nLimited to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
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23Pain relievers
Analgésicos
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Migraine Relief Caplets
P37 185226 Excedrin 24 CT $4
Alivio de migraña, tabletas
Sleep Aid 50mg Softgels
P38 864199 Unisom 32 CT $6
Somnífero 50mg, cápsulas de gel
Sleep-Aid Liquid
P39 933380 ZzzQuil 6 OZ $5
Somnífero líquido
Melatonin 5mg Tablets
P40 866534 No Comparable 90 CT $9
Melatonina 5mg, tabletas
Ibuprofen PM Caplets
P41 475817 Advil PM 20 CT $5
Ibuprofeno PM, tabletas
Acetaminophen 500mg Rapid Release Gels
P42 317581 Tylenol 100 CT $9
Acetaminofeno 500mg, cápsulas de gel rápidas
Acetaminophen 500mg Caplets
P43 879536 Tylenol 225 CT $13
Acetaminofeno 500mg, tabletas
Urinary Relief Max Strength
P46 738694 Azo 12 CT $6
Alivio Urinario fuerza máxima
Ibuprofen 200mg Tablets
P47 923748 Advil 500 CT $18
Ibuprofeno 200mg, tabletas
Ibuprofen 200mg Softgels
P48 306397 Advil Liqui-Gels 80 CT $8
Ibuprofeno 200mg, cápsulas de gel
Naproxen Sodium 220mg Caplets
P49 263652 Aleve 100 CT $8
Naproxeno 220mg, tabletas
Menstrual Pain Relief Max
P50 456231 Midol Complete 24 CT $6
Alivio de dolor menstrual
Aspirin Enteric Coated 325mg
P51 140897 Ecotrin 125 CT $8
Aspirina recubierta 325mg
Elastic Bandage 6”
^P52 729759 No Comparable 1 CT $8
Venda Elástica 6”
Acetaminophen PM 500mg Caplets
P53 124886 Tylenol PM 100 CT $9
Acetaminofeno PM 500mg, tabletas
Arthritis Pain Relief 650 mg
P54 193588 Tylenol Arthritis 100 CT $10
Tabletas Para Alivio de Artritis
Knee Support Sleeve S
P55 472994 No Comparable 1 CT $12
Manga de soporte de rodilla S
Knee Support Sleeve M
P56 151894 No Comparable 1 CT $12
Manga de soporte de rodilla M
Knee Support Sleeve XL
P57 482556 No Comparable 1 CT $12
Manga de soporte de rodilla XL
Acetaminophen PM 500mg Caplets
P58 245414 Tylenol PM 24 CT $5
Acetaminofeno PM 500mg, tabletas
^Could be covered under Part B or D. / Podría recibir cobertura bajo la Parte B o D.
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
24Pain relievers
Analgésicos
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Melatonin Gummy 5mg Strawberry
P59 343538 No Comparable 60 CT $11
Melatonina 5mg, gomitas sabor fresa
Children’s Ibuprofen Suspension Bubble Gum
P60 191238 Children’s Motrin 4 OZ $6
Ibuprofeno suspensión para niños, chicle
Children Fever & Pain Acetaminophen Bubble Gum
P63 521351 Children’s Tylenol 4 OZ $6
Acetaminofeno en suspensión para niños, chicle
Jr Strength Ibuprofen Orange Chew Tabs
P64 271541 Motrin Jr Strength 24 CT $5
Ibuprofeno masticable para niños, naranja
Children’s Pain Relief Chewable Tabs Grape
P65 291741 Children’s Tylenol 24 CT $6
Acetaminofeno masticable para niños, sabor uva
Sleep Aid
P66 155756 Simply Sleep 24 CT $4
Somnífero
Low Dose Aspirin 81mg, Coated Tablets
P68 126623 300 CT $11
Aspirina 81mg dosis baja, tabletas recubiertas Bayer Low Dose
Pain Reliever Gel
P69 441099 Voltaren 3.5 OZ $17
Gel para el dolor
Lidocaine Roll On Pain Relief
P70 256563 No Comparable 2.5 OZ $8
Lidocaína en aplicador de bola
Personal care
Cuidado personal
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Gas Relief Infant
B8 994605 Mylicon Gas Relief 0.5 OZ $6
Alivio de gases para bebés
Diaper Rash Ointment
B10 803987 Desitin 2 OZ $4
Ungüento para erupciones en la piel
Children’s Electrolyte Mix Strawberry
uB12 652842 Pedialyte 8 CT $7
Mezcla de electrolitos para niños, sabor fresa
Infant’s Ibuprofen Oral Suspension
B13 478939 Motrin 1 OZ $8
Ibuprofeno para infantes, suspensión oral
Infant’s Acetaminophen Oral Suspension
B15 858818 Infants’ Tylenol 2 OZ $4
Acetaminofeno para infantes, suspensión oral
Oral Electrolyte Adult Orange
uB17 966747 Pedialyte 8 CT $7
Mezcla de electrolitos para adultos, naranja
Unscented Wipes
B33 571810 No Comparable 64 CT $3
Toallitas húmedas sin olor
Cotton Swabs
B34 395417 No Comparable 50 CT $1
Cotonetes
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25Personal care
Cuidado personal
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
Aftersun Aloe Vera, Green Gel
S2 985326 No Comparable 20 OZ $6
Aloe Vera después del sol , gel verde
Skin Therapy Lotion
S3 447703 Gold Bond 5.5 OZ $6
Loción de terapia de la piel
Acne Treatment 10%
S4 428504 Clearasil Daily Clear 1 OZ $5
Tratamiento de Acné 10%
Sheer Dry Sunblock Lotion SPF 55
S6 478041 No Comparable 3 OZ $8
Bloqueador solar SPF 55, loción efecto seco
Eczema Relief
S7 992500 Eucerin Eczema 8 OZ $9
Alivio del eczema
Scar Gel
S8 246784 No Comparable 1.76 OZ $20
Gel cicatrizante
Gold Bond Diabetic Dry Skin Lotion
S10 193503 No Comparable 4.5 OZ $9
Loción Gold Bond para piel seca de diabéticos
Hand Sanitizer
S23 799023 No Comparable 2 OZ $2
Desinfectante de manos
Medicated Body Powder
S34 227230 Gold Bond 10 OZ $7
Polvo medicado para el cuerpo
Flushable Wipes
S36 843837 No Comparable 42 CT $4
Toallitas húmedas desechables
Sunblock SPF 45 Spray
S42 478284 Neutrogena 5 OZ $9
Bloqueador Solar SPF 45
Facial Tissues
S43 265212 No Comparable 8 PK $2
Pañuelos para la cara
Acne Wash
S45 697545 Clean & Clear 5 OZ $6
Lavado de acné
Vitamins and minerals
Vitaminas y minerales
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
uV5
Coenzyme Q-10 50mg
122869 No Comparable 45 CT $12
Coenzima Q-10 50mg
uV13 247303 Glucosamine Chondroitin Triple Strength No Comparable 120 CT $32
Glucosamina Condroitina Triple Fuerza
uV16
Vitamin E 400 IU Softgel
240515 Nature Made 100 CT $13
Vitamina E 400 IU cápsulas de gel
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26Vitamins and minerals
Vitaminas y minerales
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
uV17
Folic Acid 800mcg Tablet
300258 No Comparable 100 CT $4
Ácido fólico 800mcg
uV18
Iron Supplement 65mg
350480 No Comparable 90 CT $6
Suplemento de hierro 65mg
uV19
Fish Oil Omega-3 1000mg
460962 Puritan 120 CT $10
Aceite de pescado Omega-3 1000mg
uV25
Prenatal Vitamin Tablets
252577 No Comparable 100 CT $10
Vitaminas prenatales en tabletas
uV27
Vitamin C 1000mg
232025 No Comparable 200 CT $14
Vitamina C 1000mg
uV28
Chewable C 500mg, Orange Flavor
166595 No Comparable 100 CT $9
Vitamina C 500mg masticable, sabor naranja
uV29
Men’s Multivitamin
378592 No Comparable 120 CT $9
Multivitaminas para hombres
uV30
Women’s Multivitamin
378615 No Comparable 120 CT $9
Multivitaminas para mujeres
uV31
B12 Vitamin 1000mcg
711999 No Comparable 200 CT $10
Vitamina B12 1000mcg
uV32
Vitamin D3 1000 IU
346754 Nature’s Bounty 120 CT $7
Vitamina D3 1000 IU
uV35
Magnesium 500mg
850942 No Comparable 100 CT $5
Magnesio 500mg
uV36
Zinc Gluconate 50mg
247239 Nature’s Bounty 100 CT $5
Gluconato de zinc 50mg
uV37
Vitamin D3 5000 IU
717911 No Comparable 100 CT $14
Vitamina D3 5000 IU
uV42
Vitamin D3 2000 IU
710787 No Comparable 100 CT $8
Vitamina D3 2000 IU
uV43
CoQ-10 100mg
308785 Qunol Ultra CoQ10 60 CT $30
Coenzima Q-10 100mg
uV48
Biotin 10,000mcg Softgel
965747 Nature’s Bounty 60 CT $12
Biotina 10,000mcg cápsulas de gel
uV53
Omega-3 Krill Oil 500mg
870668 MegaRed 45 CT $26
Aceite de Krill Omega-3 500mg
uV54
Calcium Gummy 500mg + 800 IU D-3
889908 Caltrate Gummies 50 CT $10
Calcio en gomitas 500mg + 800 IU D-3
uV56
Vitamin A 8,000 IU NAT / 2400mcg
199216 No Comparable 100 CT $5
Vitamina A 8,000 IU / 2400mcg
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27Vitamins and minerals
Vitaminas y minerales
CODE SKU PRODUCT COMPARE TO AMOUNT PRICE
uV59
Potassium Gluconate 595mg
250191 Nature’s Bounty 100 CT $5
Gluconato de potasio 595mg
uV62
Adult Daily Women’s 50+ Adv
448393 One A Day 65 CT $8
Multivitamina para mujer 50+
uV63
Adult Daily Men’s 50+ Adv
448404 One A Day 65 CT $8
Multivitamina para hombre 50+
uV64
Lutein 40mg
797751 No Comparable 30 CT $19
Luteína 40mg
uV65
5-HTP 100mg Capsules
710800 No Comparable 30 CT $12
5-HTP Cápsulas 100mg
uV71
Calcium 600mg + Vitamin D3
901330 Caltrate 120 CT $10
Calcio 600mg + Vitamina D3
uV72
Super B Complex W/ Vitamin C
145626 Nature’s Bounty 100 CT $10
Super B Complex con Vitamina C
uV73
Melatonin 10mg
965746 No Comparable 60 CT $13
Melatonina 10mg
uV74
Menopause Support Caplets
452271 Estroven 28 CT $18
Cápsulas de soporte de menopausia
uV75
Children’s Multivitamin Gummies
808702 Flintstones Gummies 70 CT $6
Multivitaminas en gomitas para niños
uV76
B-12 1000mcg
247321 No Comparable 60 CT $7
B-12 1000mcg
uV77
Vitamin C With Rosehips
222901 No Comparable 100 CT $8
Vitamina C con Rosa Mosqueta
uV80
Glucosamine Chondroitin Triple Strength
451093 No Comparable 240 CT $66
Glucosamina Condroitina Triple Fuerza
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28Section 1557 Non-Discrimination Language
Notice of Non-Discrimination
Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of
race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat them
differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Health Net:
• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as
qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, audio,
accessible electronic formats, other formats).
• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified
interpreters and information written in other languages.
If you need these services, contact Health Net’s Member Services telephone number listed for your
state on the Member Services Telephone Numbers by State Chart. From October 1 to March 31, you
can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call us
Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends,
and on federal holidays.
If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way on
the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the
number in the chart below and telling them you need help filing a grievance; Health Net’s
Member Services is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office
for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and
Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201,
1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697).
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Member Services Telephone Numbers by State Chart
Y0020_20_13607MLI_C_07222019
Y0020_20_13607MLI_C_07222019You can also read
