2021Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020 - Ascension Complete

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2021 Over-the-Counter Item Catalog
Catálogo de Artículos de venta libre (OTC)

Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
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Please keep this important booklet nearby. You’ll need it to look up the
OTC items you want to order. It also lists step-by-step instructions on
how to order online, by phone or use your OTC benefits in store.

Por favor, mantenga este valioso folleto cerca. Lo necesitará para
buscar los artículos OTC que desea ordenar. También contiene
instrucciones paso a paso sobre cómo hacer un pedido en línea, por
teléfono o usar sus beneficios OTC en la tienda.

Eligible Items
Each eligible OTC item is either a medicine, ointment or spray, or
used for treatment of a condition which is addressed by a medicine,
ointment or spray, which has active medical ingredients. First aid
supplies including bandages, dressings, and non-sport tapes are also
eligible. Non-eligible items will not be covered.

Artículos elegibles
Cada artículo de venta libre elegible debe ser un medicamento,
pomada o atomizador o debe ser usado para el tratamiento de
una afección que deba ser tratada por un medicamento, pomada
o atomizador que tenga ingredientes médicos activos. Ciertos
uministros de primeros auxilios, incluso apósitos, vendajes y cintas
para lesiones no relacionadas con el deporte, también son elegibles.
Los artículos no elegibles no están cubiertos.

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How to place an order.
    Choose the way that works best for you:

    #1
    Online:
    The fastest and easiest way to order 24/7 is to visit:
    cvs.com/otchs/ascensioncomplete.
    Online orders must be submitted by 11:59 PM EST to be processed the same day.
    How to place an order through our website:
    1. Create an account
     • If it is your first time placing an order online, you will need to create an account by
      visiting cvs.com/otchs/ascensioncomplete.
       - Then, choose the “Create Account” button and follow the instructions.
       - You will need your member ID, date of birth, ZIP code and current email
       address.
       - You will also need to create a password.
    • If you need help locating your member ID, select “Get help locating your member
     ID”.
    • Remember to save your password for future orders. You will need your member ID
     or email address along with your password to sign in again.
    • If you forget your password, choose the “Forgot Password?” button to create a new
     one.
    2. Place an order
    • Once you sign in, your benefit amount and balance will be displayed at the top of
     the page.
    • Browse through the available products and add to your basket. Your order total will
     automatically deduct from your balance at the top of the page.
    • Once you are ready to place your order, choose “Checkout”.
    • On the Checkout page, confirm your shipping address, review your order and place
     your order. It will arrive in within 14 days.
    • You will receive an email with tracking information once your order has shipped
     and another once your order has been delivered.
    Reminder: Orders for each benefit period must be placed by 11:59 PM EST of the last
    day of the period.

    Return Policy: Due to the personal nature of the products, no returns or exchanges
    are allowed. If you haven’t received your order or if you received a defective or
    damaged item, please call OTC Health Solutions within 30 days of placing your
    order.
            - If your item is not in stock, an item of similar or greater value may be
             substituted in your order.

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#2
By phone:
Orders can be placed by calling 1-866-528-4679 (TTY: 711). You can speak to a live
agent Monday to Friday, from 9 AM to 8 PM local time. You can also order 24/7 via
our automated IVR system. Please have your ID card and order ready when placing
your order by phone.

How to place an order by phone (IVR system):
1. Call OTC Health Solutions (OTCHS) using the phone number on file.
2. Once the system locates your account you will be asked to input your date of birth
  in MMDD format.
3. The account authentication process will start and the system will verify the name
   and address on the account.
4. Once the ordering process begins, you may order 15 items or less.
5. Please introduce the numerical portion of the item code.
 • Example: If you would like to order item “B33 unscented wipes,” you will select
   “33” and wait for the prompt to confirm the item. Once the system locates the
   item, it will read back the product name and quantity and ask if the selection is
   correct.
 • If yes, the system will add the item to your cart.
 • If no, the system will provide an option to edit the product or the quantity.
6. Once the order is completed, you will have the choice to review the items in the
  cart or submit the order.
 • If you submit the order without review, the system will provide a confirmation
   number and the call will be disconnected.
 • If you want to review your order, the system will allow you to edit the items, start
   over, submit the order or speak with a representative.
Note: Should you choose to speak to a representative, your items will not be saved
and you will have to restart your order.

Return Policy: Due to the personal nature of the products, no returns or exchanges
are allowed. If you haven’t received your order or if you received a defective or
damaged item, please call OTC Health Solutions within 30 days of placing your
order.
       - If your item is not in stock, an item of similar or greater value may be
        substituted in your order.

                                                                                          5
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Frequently asked questions:
       Can I cancel my order once it has been placed?
       Orders can only be cancelled within ONE HOUR after being processed.

       How do I confirm my order was placed?
       Once the order has been completed, you will receive a confirmation number. Always
       make sure to receive and keep your confirmation number.

       Can I track my order?
       You can opt in to receive tracking information via email or text; simply advise an
       agent when placing your order.

       How can I receive another copy of this catalog?
       You will receive a digital version of the catalog with every tracking email/text. You
       can also print a copy from the plan web page.

       Where can I get additional information about the products?
       In this catalog you will find SKU numbers that can be used at CVS.com® to search for
       product images and obtain additional product information such as ingredients.

       How will the items be shipped?
       Items are shipped via USPS to your home at no charge to you. Please allow up to 14
       days for delivery.

       Additional notes:
        • There is no limit on the number of items you may order. There is, however, a
          quantity limit of nine per any single item, per quarter. There are some select
          products that have special limits and these are marked by a “★” or a “■”.
        • In order to purchase certain vitamin and mineral supplements, your physician
          must recommend it to you for a specific diagnosed condition. These are called
          “dual-purpose items” which are marked with a “◆”. Please speak with your
          physician before ordering these type of items.
        • Some items may be covered under Part B or Part D and are marked with a “^”.
          When an item is covered by Part B or Part D due to your certain circumstances,
          you would not use your OTC benefit to obtain the item. For example, gauze may
          be covered under Part B when it is being used as prescribed to perform surgical
          wound dressing changes.
        • Products in this catalog may be ordered only for the enrolled member.

       If you have not received your items within 14 days after ordering, please call:
       1-866-528-4679 (TTY: 711), Monday to Friday, 9 AM to 8 PM local time.

*In the event an item is out of stock, an item of similar or greater value will be substituted in your
 order. If an item is recalled by the manufacturer for any reason, it will be removed from the product
 offering immediately.
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Cómo realizar un pedido.
Elija la forma que mejor funcione para usted:
#1
En línea:
La forma más rápida y fácil de realizar un pedido 24/7 es visitar:
cvs.com/otchs/ascensioncomplete.
Los pedidos en línea deben ser sometidos antes de las 11:59 PM EST para ser
procesados el mismo día.
Cómo realizar un pedido a través de nuestro sitio web:
1. Crear una cuenta
 • Si es la primera vez que realiza un pedido en línea, deberá crear una cuenta
  visitando cvs.com/otchs/ascensioncomplete.
   - Luego, elija el botón Crear cuenta y siga las instrucciones.
   - Usted necesitará su identificación de miembro, fecha de nacimiento,
     código postal y dirección de correo electrónico actual.
   - Usted también deberá crear una contraseña.
• Si necesita ayuda para encontrar su identificación de miembro, seleccione
 “Obtenga ayuda para encontrar su identificación de miembro”.
• Recuerde guardar su contraseña para futuros pedidos. Necesitará su
 identificación de miembro o dirección de correo electrónico junto con su
 contraseña para iniciar sesión nuevamente.
• Si olvida su contraseña, seleccione la opción “¿Olvidó su contraseña?” para crear
 una nueva.
2. Haga un pedido
• Una vez que inicie sesión, el monto de su beneficio y su saldo se mostrarán en la
 parte superior de la página.
• Explore los productos disponibles y agréguelos a su Canasta. El total de su pedido
 se deducirá automáticamente de su saldo en la parte superior de la página.
• Una vez que esté listo para finalizar su pedido, seleccione Pagar artículos.
• En la página de Pago, confirme su dirección de envío, revise su pedido y
 seleccione Hacer pedido. Este llegará en un plazo de 14 días.
• Usted recibirá un correo electrónico con información de rastreo una vez que se
 haya enviado su pedido y otro una vez que se haya entregado su pedido.
Recordatorio: Los pedidos para cada período de beneficios deben realizarse antes
de las 11:59 PM EST del último día del período.
Política de devolución: Debido a la naturaleza personal de los productos, no se
permiten devoluciones ni cambios. Si usted no ha recibido su pedido o si recibió un
artículo defectuoso o dañado, por favor, llame a OTC Health Solutions dentro de los
primeros 30 días de haber realizado su pedido.
       - Si su artículo está agotado, un artículo de valor similar o mayor puede ser
         sustituido en su pedido.

                                                                                       7
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#2
    Por teléfono:
    Los pedidos se pueden realizar llamando al 1-866-528-4679 (TTY: 711). Usted
    puede hablar con un agente en vivo de lunes a viernes de 9 AM a 8 PM hora local.
    También puede ordenar 24/7 a través de nuestro sistema IVR automatizado. Por
    favor, tenga su tarjeta de identificación de miembro y pedido listos cuando realice su
    pedido por teléfono.

    Cómo hacer un pedido por teléfono (sistema IVR):
    1. Llame a OTC Health Solutions usando el número de teléfono que aparece en su
       cuenta.
    2. Una vez que el sistema localice su cuenta, se le pedirá que ingrese su fecha de
       nacimiento en formato MMDD.
    3. Se iniciará el proceso de autenticación de la cuenta, el sistema verificará el
       nombre y la dirección en la cuenta.
    4. Una vez que comience el proceso de pedido, puede pedir 15 artículos o menos.
    5. Por favor, introduzca la parte numérica del código del artículo.
     • Ejemplo: si desea pedir el artículo “B33 toallitas sin perfume”, seleccionará “33” y
       esperará la indicación para confirmar el artículo. Una vez que el sistema localice
       el artículo, volverá a leer el nombre y la cantidad del producto y le preguntará si la
       selección es correcta.
     • Si es correcta, el sistema agregará el artículo a su carrito.
     • Si no es correcta, el sistema le dará la opción de editar el artículo o la cantidad.
    6. Una vez que se complete el pedido, tendrá la opción de revisar los artículos en el
       carrito o procesar el pedido.
     • Si procesa el pedido sin revisión, el sistema le dará un número de confirmación y
       la llamada se desconectará.
     • Si usted desea revisar su pedido, el sistema le permitirá editar los artículos,
       comenzar de nuevo, procesar el pedido o hablar con un representante.
    Nota: Si elige hablar con un representante, sus artículos no se guardarán y deberá
          reiniciar su pedido.

    Política de devolución: Debido a la naturaleza personal de los productos, no se
    permiten devoluciones ni cambios. Si usted no ha recibido su pedido o si recibió un
    artículo defectuoso o dañado, por favor, llame a OTC Health Solutions dentro de los
    primeros 30 días de haber realizado su pedido.
           - Si su artículo está agotado, un artículo de valor similar o mayor puede ser
             sustituido en su pedido.

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Preguntas frecuentes:
       ¿Puedo cancelar mi pedido una vez que se ha procesado?
       Los pedidos solo pueden cancelarse dentro de UNA HORA después de ser
       procesados.
       ¿Cómo confirmo que mi pedido fue procesado?
       Una vez que se haya completado el pedido, usted recibirá un número de
       confirmación. Siempre asegúrese de recibir y guardar su número de confirmación.
       ¿Puedo rastrear mi pedido?
       Usted puede optar por recibir información de rastreo por correo electrónico o
       mensaje de texto, simplemente avise a un agente al realizar su pedido.
       ¿Cómo puedo recibir otra copia de este catálogo?
       Recibirá una versión digital del catálogo con cada correo electrónico / texto de
       seguimiento. También puede imprimir una copia desde la página web del plan.
       ¿Dónde puedo obtener información adicional sobre los artículos?
       En este catálogo encontrará números de SKU que se pueden usar en CVS.com® para
       buscar imágenes de productos y obtener información adicional del producto, como
       ingredientes.
       ¿Cómo se enviarán los artículos?
       Los artículos se envían a su hogar a través de USPS sin cargo para usted. Por favor,
       espere hasta 14 días para la entrega.
       Notas adicionales:
        • No hay límite en el número de artículos que puede pedir. Sin embargo, hay un
          límite de cantidad de nueve por cada artículo individual, por trimestre. Hay
          algunos productos selectos que tienen límites especiales y estos están marcados
          con “★” o “■”.
        • Para ordenar ciertas vitaminas y minerales, su médico debe recomendárselos
          para una condición diagnosticada específica. Estos se conocen como artículos
          de Doble Propósito y están identificados con “◆”. Por favor, hable con su médico
          antes de ordenar este tipo de artículos.
        • Algunos artículos pueden recibir cobertura bajo la Parte B o la Parte D y están
          marcados con un “^”. Cuando un artículo está cubierto por la Parte B o la Parte D
          debido a ciertas circunstancias, usted no usaría su beneficio OTC para obtener el
          artículo. Por ejemplo, la gasa puede estar cubierta por la Parte B cuando se usa,
          según lo indicado, para realizar cambios de vendaje en una herida después de
          una cirugía.
        • Los productos en este catálogo solo se pueden ordenar para el miembro inscrito.

       Si no ha recibido sus artículos dentro de 14 días después de procesar el pedido,
       llame a: 1-866-528-4679 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 9 AM a 8 PM hora local.

*En el caso de que un artículo esté agotado, un artículo de valor similar o mayor será sustituido en su
 pedido. Si el fabricante retira un artículo por algún motivo, este se eliminará inmediatamente de la
 oferta de productos.
                                                                                                      9
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Adult care
Cuidado de Adultos
 CODE      SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Women’s Small/Medium Underwear Max                  Depend
  I70     830476                                                                        36 CT       $18
                    Pañales para mujer, Pequeño/Mediano
                    Women’s Large Underwear Max                         Depend
   I71   830475                                                                         32 CT       $18
                    Pañales para mujer, Grande
                    Women’s XL Underwear Max                            Depend
  I72     830474                                                                        28 CT       $18
                    Pañales para mujer, Extra Grande
                    Men’s Small/Medium Underwear Max                    Depend
  I73     830473                                                                        36 CT       $18
                    Pañales para hombre, Pequeño/Mediano
                    Men’s L/XL Underwear Max                            Depend
  I75    842939                                                                         32 CT       $18
                    Pañales para hombre, Grande/Extra Grande
                    Unisex Extra Large Briefs Max                       Depend
  I76     163094                                                                        14 CT       $11
                    Pañales unisexo ajustables, Extra Grande
                    Unisex Large Briefs Max                             Depend
  I77     641431                                                                        16 CT       $11
                    Pañales unisexo ajustables, Grande
                    Women’s Protective Pads Moderate                     Poise
  I78    240487                                                                         20 CT       $5
                    Almohadillas protectoras moderadas para Mujer
                    Overnight Women’s Bladder Control Pads           Tena Serenity
  I79     964701                                                                        30 CT       $12
                    Almohadillas nocturnas para Mujer
  I80     520577    Adult Care Wipes                                No Comparable       48 CT       $8
                    Toallitas húmedas para adultos
                    Unisex Overnight Underwear XL                       Depend
  I83     383703                                                                        12 CT       $13
                    Pañales unisexo para la noche XL
                    Unisex Overnight Underwear L                        Depend
  I84     383182                                                                        14 CT       $13
                    Pañales unisexo para la noche L
                    Underpads XL 23”x36”                            No Comparable
  I86     512509                                                                        18 CT       $9
                    Almohadillas para la cama XL 23”x36”
                    Women’s Bladder Control Pads, Long                   Poise
  I87     795728                                                                        27 CT       $11
                    Almohadillas de control para Mujer, Largas
                    Men’s Bladder Control Pads                           Poise
  I88     163093                                                                        52 CT       $12
                    Almohadillas de control para Hombre

Allergy
Alergias
 CODE      SKU                     PRODUCT                          COMPARE TO AMOUNT PRICE
                Allergy relief tablets                                  Benadryl
  A2     477066                                                                         24 CT       $4
                Tabletas para el alivio de alergia
                Cetirizine 10mg Tablets                                  Zyrtec
  A3     444238                                                                         30 CT       $14
                Cetirizina 10mg en tabletas

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Allergy
Alergias
 CODE       SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Loratadine 10mg, 24 Hr Regular                       Claritin
   A5      232642                                                                         30 CT     $15
                    Loratadina 10mg, 24 hrs Regular
                    Fexofenadine Tablets 180mg                           Allegra
   A6      847260                                                                          30 CT    $14
                    Tabletas de Fexodenadina 180mg
                    Loratadine 10mg                                      Claritin
  A10      232641                                                                          10 CT     $8
                    Loratadina 10mg
                    Levocetirizine Allergy Relief                         Xyzal
   A11     389345                                                                         35 CT     $16
                    Levocetirizine para el alivio de alergia
                    Children’s Cetirizine SF Grape                        Zyrtec
  A12      922201                                                                          8 OZ     $13
                    Cetirizina para niños sin azúcar, sabor uva
                    Loratadine 10mg Tablets                              Claritin
  A16      583518                                                                         365 CT    $40
                    Loratadina 10mg en tabletas
                    Child Allergy Elixir                            Children’s Benadryl
  A20      477072                                                                          4 OZ      $5
                    Alivio de alergia en líquido para niños
                    Allergy Cetirizine 10mg Tablets                       Zyrtec
  A53      444236                                                                          14 CT     $11
                    Cetirizina 10mg tabletas para alergia
                    Fluticasone Nasal Spray                              Flonase
  A59      238246                                                                         0.34 OZ   $13
                    Propionato de fluticasona, spray nasal
                    Fexofenadine 60mg Tablets                            Allegra
  A61      370783                                                                         24 CT     $13
                    Tabletas de Fexofenadina 60mg

Cold remedies
Remedios para el resfriado
 CODE       SKU                        PRODUCT                      COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Cold Flu & Sore Throat Max
   C3      895139                                                   Mucinex Fast-Max      6 OZ       $11
                    Para la gripe y dolor de garganta
                    AirShield Adult Gummies
 ◆C5       970454                                                   No Comparable         42 CT     $10
                    Apoyo inmune en gomitas para adultos
                    Medicated Chest Rub
   C7      587618                                                    Vicks Vaporub        3.5 OZ     $6
                    Fricción medicinal para el pecho
                    Digital Thermometer
 ■ C8      155912                                                   No Comparable          1 CT      $8
                    Termómetro digital
                    AirShield Twin Pack Orange
 ◆C9       381791                                                      Airborne           20 CT     $10
                    Apoyo inmune en tabletas efervescentes, doble
                    Sore Throat Lozenges
  C11      707032                                                       Cepacol           18 CT      $4
                    Pastillas para la irritación de garganta
                    Tussin CF
  C12      971824                                                    Robitussin CF        4 OZ       $6
                    Tussin CF
◆Dual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
■Limited    to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
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                                                                                                         11
Cold remedies
Remedios para el resfriado
 CODE       SKU                      PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Tussin DM
  C13      707516                                                   Robitussin DM       4 OZ        $6
                    Tussin DM
 ◆C15
                    AirShield Berry Chew
           889580                                                      Airborne         32 CT       $6
                    Apoyo inmune, tabletas masticables
                    Nasal Decongestant Tabs                           Sudafed PE
  C16      297625                                                                       18 CT       $4
                    Descongestionante nasal en tabletas
                    Chest Congestion Relief 400mg
  C19      297885                                                     Humibid e         60 CT       $9
                    Descongestionante de pecho 400 mg
                    No Drip Nasal Mist
  C21      164183                                                        Afrin           1 OZ       $6
                    Aerosol Nasal sin goteo
                    Micro Temple Thermometer
■ C22      202227                                                   No Comparable        1 CT       $23
                    Micro termómetro para la frente
                    Temple Thermometer
■ C23      834800                                                   No Comparable        1 CT       $38
                    Termómetro para la frente
                    Daytime Cold/Flu Soft Gels
  C24      890425                                                    Vicks Dayquil      16 CT       $6
                    Cápsulas para resfriado y gripe (Día)
                    Cold Remedy Melts Citrus
  C25      465804                                                       Zicam           25 CT       $9
                    Remedio masticable para el resfriado, cítrico
                    Severe Nighttime Cold & Flu Relief
  C26      954407                                                       NyQuil          8 OZ        $7
                    Alivio nocturno para gripe y resfriado severo
                    Nasal Decongestant Inhaler
  C29      159734                                                   No Comparable      0.07 OZ      $5
                    Inhalador descongestionante nasal
                    Mucus ER DM Max Strength
  C33      173270                                                      Mucinex          14 CT       $13
                    Para la congestión, liberación prolongada
                    Medicated Chest Rub
  C34      277898                                                   Vicks Vaporub      1.76 OZ      $4
                    Fricción medicinal para el pecho
                    Nasal Spray Saline 2 Pack Twin Pack
  C36      277790                                                       Ocean           1.5 OZ      $5
                    Aerosol nasal de agua salina, paquete doble
                    Tussin DM Sugar Free
 C40       477060                                                   Robitussin DM       8 OZ        $7
                    Tussin DM sin azúcar
                    Cold Remedy Sugar Free
  C41      688783                                                       Zicam           25 CT       $10
                    Remedio para el resfriado sin azúcar
                    Saline Nasal Spray
  C52      891465                                                       Ocean           1.5 OZ      $4
                    Aerosol nasal de agua salina
                    Nighttime Cold/Flu Soft Gels
  C54      890411                                                    Vicks Nyquil       16 CT       $6
                    Cápsulas para resfriado y gripe (Noche)
                    Sinus Acetaminophen
  C56      408566                                                    Tylenol Sinus      24 CT       $6
                    Acetaminofeno Sinusal
                    Sore Throat Spray
  C57      316620                                                    Chloraseptic       6 OZ        $4
                    Spray para el dolor de garganta
◆Dual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
■Limited    to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
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Cold remedies
Remedios para el resfriado
CODE       SKU                     PRODUCT                          COMPARE TO AMOUNT PRICE
                  Child’s Cold Multi-Symptom
 C58      181059                                                   Child’s Mucinex      4 OZ       $10
                  Jarabe para el resfriado para niños
                  Cough and Cold HBP
 C60      244956                                                       Coricidin        16 CT       $7
                  Antihistamínico para resfriado HBP
                  AirShield Orange Tablets
 C64       320711                                                    Emergen-C          10 CT       $6
                  Apoyo inmune en tabletas efervescentes
                  Nasal Mist
 C66      858828                                                         Afrin         0.5 OZ       $7
                  Aerosol Nasal

Digestive health
Salud digestiva
 CODE      SKU                       PRODUCT                       COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Stool Softener
  D2      310425                                                       Colace          100 CT      $12
                    Ablandador de heces
                    Gas Relief E/S Softgels
  D4     206805                                                       Gas X E/S        30 CT        $5
                    Cápsulas para aliviar los gases
                    BeanAid Capsules
  D5      878020                                                        Beano          30 CT        $5
                    Cápsulas de Beano
                    Adult Glycerin Suppositories
  D6      108530                                                    Fleet Glycerin     25 CT        $3
                    Supositorios de glicerina para adultos
                    Heartburn Relief Tablets
  D8     860849                                                       Gaviscon         100 CT       $8
                    Tabletas antiácidas
                    Omeprazole Tabs
  D9      451300                                                   No Comparable        14 CT      $10
                    Omeprazol en tabletas
                    Daily Fiber SF
  D10     958326                                                      Metamucil        10 OZ        $8
                    Fibra diaria sin azúcar
                    Bisacodyl Laxatives Tabs
  D11    348639                                                        Dulcolax        25 CT        $6
                    Bisacodilo en tabletas laxantes
                    Anti-Diarrheal Tablets
  D12     672550                                                    Imodium A-D         12 CT       $6
                    Tabletas antidiarreicas
                    Pink Bismuth Chewable Tabs
  D13     703368                                                    Pepto-Bismol       30 CT        $5
                    Bismuto rosado masticables
                    Acid Controller Tabs
  D14     690256                                                      Pepcid AC        30 CT        $7
                    Tabletas para el control de la acidez
                    Motion Sickness Tabs
  D15     139139                                                   No Comparable        12 CT       $6
                    Tabletas para el mareo
                    Easy Fiber
  D16    690260                                                       Benefiber        8.6 OZ      $13
                    Fibra en polvo

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                                                                                                        13
Digestive health
Salud digestiva
 CODE      SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Fiber Capsules
  D17     252794                                                      Metamucil        160 CT       $12
                    Cápsulas de fibra
                    Esomeprazole Magnesium Capsules
  D18     272722                                                        Nexium          42 CT       $24
                    Tabletas de Esomeprazol Magnesio
                    Probiotic Adult 4 Strains
  D19     919055                                                       Culturelle       30 CT       $14
                    Probiótico para adultos, 4 cepas
                    Stomach Relief Caplets
  D20     689598                                                     Pepto-Bismol       24 CT       $3
                    Tabletas para alivio estomacal
                    Medicated Hemorrhoidal Wipes
  D21     401472                                                    Preparation H       48 CT       $6
                    Toallitas hemorroidales medicadas
                    Hemorrhoidal Suppositories
  D22     961468                                                    Preparation H       12 CT       $6
                    Supositorios hemorroidales
                    Hemorrhoidal Ointment
  D23     144212                                                    Preparation H        2 OZ       $9
                    Ungüento para hemorroides
                    Milk of Magnesia
  D24     305623                                                        Phillips’       12 OZ       $6
                    Leche de Magnesia
                    Laxative Bisacodyl Suppositories
  D25     480996                                                       Dulcolax          4 CT       $6
                    Supositorios Laxantes de Bisacodyl
                    Hemorrhoidal Cream
  D26     452277                                                    Preparation H       1.8 OZ      $11
                    Crema para hemorroides
                    Stool Softener
  D27     689614                                                        Phillips’       30 CT       $4
                    Ablandador de heces
                    Omeprazole Tablets
  D30     451305                                                       Prilosec         42 CT       $20
                    Omeprazol en tabletas
                    Dairy Relief
  D31     267635                                                    No Comparable       60 CT       $13
                    Alivio de intolerancia a la lactosa
                    Antacid Calcium ES Tablets
  D40     836320                                                       Tums E-X         96 CT       $5
                    Antiácido de calcio en tabletas
                    Probiotic Adult 9 Strains
  D45     883948                                                   No Comparable        15 CT       $14
                    Probiótico para adultos, 9 cepas
                    Esomeprazole Magnesium Tab
  D46     272739                                                        Nexium          14 CT       $10
                    Tabletas de Esomeprazol Magnesio
                    Lansoprazole 15mg Caps
  D47     883055                                                   No Comparable        14 CT       $10
                    Cápsulas de Lansoprazole 15mg
                    Purelax Powder
  D49     713639                                                        Miralax         8.3 OZ      $11
                    Polvo de Purelax

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14
Ear and eye care
Cuidado de oídos y ojos
 CODE      SKU                        PRODUCT                       COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Visine Dry Eye Relief
   E5     014332                                                    No Comparable       0.5 OZ      $9
                    Alivio para ojos resecos Visine
                    Earwax Removal Drops
   E7     110973                                                        Debrox          0.5 OZ      $4
                    Gotas para remover cera en los oídos
                    Earwax Care Kit
   E8     941579                                                    No Comparable        1 CT      $10
                    Kit de cuidado para remover cera en los oídos
                    Artificial Tears
  E14     171322                                                    No Comparable        1 OZ       $9
                    Lágrimas artificiales
                    Eye Wash
  E17     337097                                                    No Comparable       4 OZ        $6
                    Lavado de ojos
                    Contact Solution
  E18     695753                                                    No Comparable       4 OZ        $5
                    Solución Para Lentes De Contacto
                    Eye Health 50+ Vitamins
  E19     976354                                                        Ocuvite         90 CT      $20
                    Vitaminas Para La Salud De Ojos 50+
                    Swimmers Ear Solution
  E20     457496                                                       Swim-Ear          1 OZ       $4
                    Solución Para Oídos De Nadadores
                    Earwax Removal Kit
  E21     973866                                                        Debrox          0.5 OZ      $8
                    Kit De Extracción De Cera

Feminine care
Cuidado femenino
 CODE      SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Maxi Super Long Pads
   G1     927025                                                      Always Maxi       42 CT       $5
                    Almohadillas súper largas
                    Maxi Regular Pads
  G2     692443                                                       Always Maxi       48 CT       $5
                    Almohadillas regulares
                    Ultra Thin Long Pads
  G3      872912                                                    Always Ultra Thin   40 CT       $5
                    Almohadillas ultrafinas y largas
                    Ultra Thin Pads Regular With Wings
  G4      836891                                                    Always Ultra Thin   36 CT       $5
                    Almohadillas ultrafinas regulares, con alas
                    Feminine Cleansing Wash
  G5      167765                                                    No Comparable       12 OZ       $7
                    Lavado femenino
                    Urinary Pain Relief Tablets
  G6     234554                                                           Azo           30 CT       $6
                    Tabletas para el dolor urinario
                    Plastic Tampons Unscented Regular
  G7      692424                                                     Tampax Pearl       40 CT       $6
                    Tampones regulares de plástico sin olor
                    Tampons Unscented Multipack
  G8      416639                                                     Tampax Pearl       36 CT       $6
                    Tampones sin olor, tamaños variados
                    Miconazole Vaginal Insert and Cream
  G9      721062                                                        Monistat         1 CT      $13
                    Inserto vaginal y crema de miconazol
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                                                                                                        15
Feminine care
Cuidado femenino
 CODE      SKU                  PRODUCT                             COMPARE TO AMOUNT PRICE
                Miconazole 7 Day Vaginal Cream
  G30    333336                                                        Monistat          7 CT       $10
                Crema vaginal de 7 días
                Overnight Maxi Pads
  G40    842800                                                          Maxi           36 CT       $8
                Almohadillas Nocturnas
                Feminine Wipes Fragrance Free
  G41    289061                                                     No Comparable       32 CT       $5
                Toallas de Limpieza Femenina sin olor

First aid
Primeros auxilios
 CODE      SKU                        PRODUCT                       COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Fabric Anti-Bacterial Bandages
   F3     875957                                                    No Comparable       20 CT       $4
                    Vendaje De Tejido Antibacterial
                    Calamine Lotion
   F4     109405                                                       Caladryl         6 OZ        $6
                    Loción de calamina
                    Triple Antibiotic & Pain Relief Ointment
   F6     322430                                                      Neosporin        0.5 OZ       $4
                    Ungüento triple antibiótico y analgésico
                    Triple Antibiotic Ointment, Pain & Scar
   F8     618348                                                      Neosporin        0.5 OZ       $7
                    Ungüento triple antibiótico, dolor y cicatriz
                    Clear Bandages
   F9     383505                                                    No Comparable       45 CT       $4
                    Vendas tamaños surtidos
                    Anti-Itch Cream
   F11    550749                                                    Benadryl Cream       1 OZ       $5
                    Crema contra la picazón
                    Calamine Plus Spray
  F13     955322                                                       Caladryl         4.1 OZ      $8
                    Aerosol de calamina Plus
                    Flex Fabric Ab Fingertip Knuckle Bndgs
  F14     875952                                                    No Comparable       20 CT       $4
                    Vendas de tela para nudillos y punta de dedos
                    Antibacterial Bandages Assortment
  F15     241483                                                       Band-Aid        120 CT       $12
                    Vendas antibacteriales en tamaños surtidos
                    Bandages Assortment Value Pack
  F16     488598                                                    No Comparable      200 CT       $10
                    Vendas en tamaños surtidos
                    Transparent Dressing Wound Cover
  F17     894077                                                    No Comparable       8 CT        $7
                    Apósitos transparentes para cubrir heridas
                    Freeze Wart Remover
  F18     832864                                                    No Comparable        KIT        $14
                    Removedor de verrugas, método congelación
                    Lidocaine Burn Relief Gel
  F19     330703                                                      Solarcaine        8 OZ        $6
                    Gel de lidocaína para alivio de quemaduras
                    Sensitive Skin Adhesive Bandages
  F20     717967                                                    No Comparable       20 CT       $5
                    Vendas adhesivas para piel sensible

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16
First aid
Primeros auxilios
 CODE      SKU                      PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                   Iodine
  F21    602441                                                    No Comparable         1 OZ       $4
                   Yodo
                   Merthiolate
  F22     311533                                                   No Comparable        2 OZ        $5
                   Mertiolato
                   First Aid Kit
  F23    405572                                                    No Comparable         1 CT       $6
                   Botiquín de primeros auxilios
                   Waterproof Large Transparent Dressing
  F28    270304                                                         Nexcare         4 CT       $15
                   Apósito transparente grande e impermeable
                   Antiseptic Skin Cleanser
  F31    864765                                                         Hibiclens       8 OZ       $10
                   Limpiador antiséptico para la piel
                   Epsom Salt
 ^F32    482649                                                    No Comparable        22 OZ       $5
                   Sal de Epsom
                   Wart Removal
  F33     351170                                                   Compound W           0.5 OZ      $8
                   Eliminador de verrugas
                   Waterproof Assorted Transparent Dressing
  F38     270351                                                         Nexcare        10 CT       $9
                   Surtido de apósitos transparente e impermeable
                   Wound Care Kit S/M
  F39    998839                                                    No Comparable        30 PC      $15
                   Kit de cuidado de heridas, pequeño/mediano
                   Zinc Oxide Ointment
  F45    219642                                                    No Comparable         1 OZ       $4
                   Ungüento de óxido de zinc
                   Finger Injury Kit
  F47    337274                                                    No Comparable         KIT        $7
                   Kit de lesiones en los dedos
                   Rubbing Alcohol Wipes
  F48    444797                                                    No Comparable        40 CT       $5
                   Toallitas de alcohol para desinfectar
                   Witch Hazel Spray
  F49    946095                                                    T.N Dickinson’s      6 OZ        $7
                   Spray para la salud de la piel
                   Gauze Pad Non Stick 2x3
 ^F50    935683                                                   No Comparable         25 CT       $6
                   Gasa antiadherente 2x3
                   Gauze Pad 4x4
 ^F51     893121                                                  No Comparable         25 CT       $7
                   Gasa 4x4
                   Gauze Pad 3x3
 ^F52    893120                                                   No Comparable         25 CT       $6
                   Gasa 3x3
                   Gauze Roll 4’’ 2yds
 ^F53    894104                                                   No Comparable          1 CT       $4
                   Rollo de gasa 4” 2 yardas
                   Nitrile Disposable Gloves
  F57    991269                                                   Nitrile Exam Gloves   50 CT       $9
                   Guantes de nitrilo grandes
                   First Aid Tape
 ^F62    964606                                                   No Comparable          1 CT       $2
                   Cinta de primeros auxilios
^Could be covered under Part B or D. / Podría recibir cobertura bajo la Parte B o D.

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                                                                                                        17
First aid
Primeros auxilios
 CODE      SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Petroleum Jelly
  F68     531343                                                       Vaseline         2.5 OZ      $3
                    Jalea de petróleo
                    Butterfly Closures
 ^F69     259370                                                   No Comparable        12 CT       $3
                    Cierres de mariposa
                    Sharps Container
  F72     882127                                                   No Comparable         1 CT       $13
                    Contenedor para objetos punzantes
                    Hydrocortisone Ointment 1%
  F73     373092                                                       Cortisone         1 OZ       $5
                    Ungüento de Hidrocortisona 1%
                    Bacitracin
  F74     219634                                                   No Comparable         1 OZ       $7
                    Bacitracina

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Foot care
Cuidado de los pies
 CODE      SKU                       PRODUCT                       COMPARE TO         AMOUNT PRICE
                    Tolnaftate Antifungal Cream
   T2     521682                                                   Tinactin Cream        1 OZ       $8
                    Crema para el pie de atleta Tolnaftato
                    Clotrimazole Cream, USP 1%
   T3     211003                                                       Lotrimin         0.5 OZ      $7
                    Crema de Clotrimazol USP 1%
                    Odor Control Spray Powder
   T4     334566                                                     Odor-Eaters         4 OZ       $6
                    Atomizador de control de olores en polvo
                    Moleskin Padding
   T5    894580                                                      Dr. Scholl’s        2 CT       $4
                    Relleno Moleskin
                    Medicated Corn Cushion
   T9     314468                                                   No Comparable         9 CT       $2
                    Almohadilla medicada para durezas del pie
                    Liquid Corn & Callus Remover
  T35     139231                                                     Dr. Scholl’s       0.5 OZ      $6
                    Eliminador medicinal de callos
                    Diabetic Socks S/M
  T36     893272                                                   No Comparable        2 PAIR      $9
                    Medias para Diabéticos S/M
                    Diabetic Socks L/XL
  T37     893270                                                   No Comparable        2 PAIR      $9
                    Medias para Diabéticos L/XL
                    Firm Compression Socks S/M Black
  T38     658593                                                   No Comparable        1 PAIR      $12
                    Medias De Compresión Negras S/M
                    Firm Compression Socks L/XL Black
  T39     658582                                                   No Comparable        1 PAIR      $12
                    Medias De Compresión Negras L/XL
                    Foot Powder
  T40     229790                                                      Gold Bond         10 OZ       $9
                    Talco Para los Pies

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18
Home Diagnostics
Diagnósticos en el hogar
 CODE       SKU                        PRODUCT                          COMPARE TO AMOUNT PRICE
                     Alcohol Prep Swabs
   H19     130344                                                       No Comparable   100 CT      $3
                     Almohadillas de alcohol preparadas
                     Glucose Chewable Tablets
  H20      149650                                                       No Comparable   10 CT       $1
                     Tabletas de glucosa de naranja
                     Glucose Tablets Orange
   H21     149647                                                       No Comparable   50 CT       $6
                     Tabletas de glucosa, sabor naranja
                     Glucose Tablets Raspberry
  H22      149616                                                       No Comparable   50 CT       $6
                     Tabletas de glucosa, sabor frambuesa
                     Glucose Tablets Grape
  H23      235152                                                       No Comparable   50 CT       $6
                     Tabletas de glucosa, sabor uva
 ◆H71★
                     BP Monitor Upper Arm Auto 8.7”x6.5”
           708884                                                       No Comparable    1 CT      $40
                     Monitor de presión arterial Auto 8.7”x16.5”
 ◆H72★
                     BP Monitor Upper Arm Manual 8.7”x12.6”
           800232                                                       No Comparable    1 CT      $18
                     Monitor de presión arterial Manual 8.7”x12.6”
 ◆H73★
                     Auto Wrist Blood Pressure Monitor
           800824                                                       No Comparable    1 CT      $52
                     Monitor de presión arterial, para muñeca
 ◆H74★
                     Advanced Auto Blood Pressure Monitor
           800231                                                       No Comparable    1 CT      $52
                     Monitor de presión arterial avanzado, para brazo
 ◆H75★
                     Premium Blood Pressure Monitor Upper Arm
           800230                                                       No Comparable    1 CT      $70
                     Monitor de presión arterial premium, para brazo
 ◆H76★ 800229 Touchpad Blood Pressure Monitor Upper Arm No Comparable                    1 CT      $90
              Monitor táctil de presión arterial, para brazo
 ◆H77★ 814854
              Pulse Oximeter
                                                             No Comparable               1 CT      $40
              Oxímetro de pulso
◆Dual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
★Limited to one (1) per year. / Limitado a uno (1) por año.

Home healthcare
Salud en el hogar
  CODE       SKU                     PRODUCT                            COMPARE TO AMOUNT PRICE
                     Drive Medical Bath Mat
    J1     861900                                                       No Comparable    1 CT       $17
                     Alfombra para la bañera
                     Suction Grab Bar
    J2     792495                                                       No Comparable    1 CT      $10
                     Barra de agarre de succión
                     Shoe Horn
    J3     868921                                                       No Comparable    1 CT       $9
                     Calzador
                     Reacher
    J4      741739                                                      No Comparable    1 CT      $22
                     Pinzas de alcance

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
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                                                                                                        19
Home healthcare
Salud en el hogar
  CODE        SKU                   PRODUCT                           COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Raised Toilet Seat 4”
   ■ J5      741741                                                  No Comparable          1 CT    $45
                    Asiento elevado para inodoro 4”
                    Quad Cane Black
   ■ J6     741727                                                   No Comparable          1 CT    $26
                    Bastón cuádruple, color negro
                    Grip Cane Gold
    J7       741731                                                  No Comparable          1 CT    $18
                    Bastón, color dorado
                    Black Cane Tip 3/4
    J8      980705                                                   No Comparable          1 CT     $4
                    Punta para bastón 3/4, color negro

■Limited   to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.

Miscellaneous
Misceláneos
 CODE       SKU                       PRODUCT                       COMPARE TO AMOUNT PRICE
                     Hearing Aid Batteries 312
  M10      186739                                                  No Comparable           8 PK     $8
                     Baterías 312 para equipos auditivos
                     Hearing Aid Batteries 13
  M13      186733                                                  No Comparable           8 PK     $8
                     Baterías 13 para equipos auditivos
                     Tablet Cutter
  M49      460696                                                  No Comparable           1 CT     $7
                     Cortador de tabletas
                     7 Day Pill Box
  M51      715123                                                  No Comparable           1 CT     $3
                     Pastillero de 7 días
                     Mosquito Repellent W/ 30% DEET
  M75      135615                                                        OFF!              6 OZ     $7
                     Repelente de mosquitos 30% DEET
◆M77★
                     Digital Body Scale
           864739                                                  No Comparable           1 CT     $12
                     Pesa Digital
◆Dual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
★Limited to one (1) per year. / Limitado a uno (1) por año.

Nicotine Replacement
Reemplazo de Nicotina
 CODE       SKU                   PRODUCT                           COMPARE TO AMOUNT PRICE
                  Nicotine Transdermal 21mg Patch Step 1
   K1      133190                                                  No Comparable           7 CT     $24
                  Parche transdérmico de nicotina 1, 21mg
                  Nicotine Transdermal 14mg Patch Step 2
   K2      173013                                                  No Comparable           14 CT    $40
                  Parche transdérmico de nicotina 2, 14mg
                  Nicotine Transdermal 7mg Patch Step 3
   K3      338618                                                   No Comparable          14 CT    $40
                  Parche transdérmico de nicotina 3, 7mg

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20
Nicotine Replacement
Reemplazo de Nicotina
 CODE      SKU                   PRODUCT                             COMPARE TO AMOUNT PRICE
                Mini Mint Lozenge 4mg
  K4     971444                                                        Nicorette       20 CT       $12
                Pastillas de nicotina 4mg
                Mini Mint Lozenge 2mg
  K5     971448                                                        Nicorette       20 CT       $12
                Pastillas de nicotina 2mg
                Uncoated Gum 4mg
  K6     720035                                                        Nicorette       20 CT       $12
                Goma sin recubrimiento 4mg

Oral care
Cuidado bucal
 CODE      SKU                        PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Sensitive Toothpaste Extra Whitening
  O6      307117                                                      Sensodyne         4 OZ        $4
                    Pasta dental sensitiva, extra blanqueadora
                    Pro Power Toothbrush w/ Replacement Heads
  O7     808698                                                      No Comparable      1 CT        $9
                    Cepillo eléctrico con cabezales de repuesto
                    Sensitive Flosspicks
  O8      978931                                                     No Comparable     90 CT        $3
                    Palillos con hilo dental para la sensibilidad
                    Extra Comfort Floss Mint 43.7 YD
  O9     469085                                                       Oral-B Glide      1 CT        $3
                    Hilo dental 43.7yd, menta
                    Denture Adhesive Regular
  O10     230196                                                       Fixodent        2.4 OZ       $4
                    Adhesivo para la dentadura
                    Toothbrush, Soft
  O12     910693                                                        Colgate         1 CT        $1
                    Cepillo Dental, Suave
                    Extra Comfort Floss Mint 43.7 YD
  O13    933844                                                       Oral-B Glide      2 PK        $6
                    Hilo dental 43.7yd, menta
                    Effervescent Denture Cleanser Tablets
  O14     122340                                                        Polident       84 CT        $5
                    Tabletas efervescentes para limpiar dentaduras
                    Interdental Brushes Tight Spaces
  O15    933823                                                          GUM           16 CT        $5
                    Cepillos interdentales, espacios reducidos
                    Tongue Brush
  O16     572131                                                     No Comparable      2 CT        $6
                    Cepillos para la lengua
  O17    902457     Comfort Dental Night Guard                       No Comparable      2 CT       $20
                    Protección dental nocturna
  O18    809800     Lower Dental Guard                               No Comparable      2 CT       $30
                    Protección dental baja
  O19    956360     Clear Pro Toothbrush – Medium                    No Comparable      3 CT        $3
                    Cepillo dental Clear Pro, dureza media
                    Toothbrush Medium
  O20    897755                                                      No Comparable      2 CT        $5
                    Cepillo dental, dureza media

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                                                                                                        21
Oral care
Cuidado bucal
CODE        SKU                        PRODUCT                         COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Tri Clean Soft Picks
  O21      377971                                                          GUM             60 CT    $6
                    Palillos interdentales suaves
                    Smilesonic Replacement Heads
  O23      378381                                                      No Comparable       2 CT     $32
                    Cabezales de repuesto Smilesonic
                    Flosser Picks Mint
  O24      454376                                                      No Comparable       90 CT    $3
                    Palillos con hilo dental, menta
                    Temporary Lost Filling And Crown Repair
  O25      695108                                                      No Comparable        1 CT    $4
                    Relleno y reparación temporal de corona dental
                    EasyFlex Replacement Brush Heads
  O26      341166                                                      No Comparable       3 PK     $19
                    Cabezales de repuesto Easy Flex
                    Ease Between Soft Picks
  O28      246932                                                          GUM             120 CT   $7
                    Palillos dentales suaves
                    Cordless Water Flossing System
  O29      378314                                                      No Comparable        1 CT    $55
                    Irrigador dental inalámbrico
                    UV Dental Sanitizer
 O30       371107                                                      No Comparable        1 CT    $15
                    Desifectante de luz ultravioleta
                    Ultra Tight Interdental Brush
  O31      227508                                                      No Comparable       32 CT    $6
                    Cepillos interdentales, espacios ultra reducidos
                    3 In 1 Interdental Cleaners
  O33      348118                                                      No Comparable       16 CT    $6
                    3 en 1 limpiadores interdentales
                    Sensodyne Extra Whitening Toothpaste
 O34       276596                                                      No Comparable       6 OZ     $11
                    Pasta dental Sensodyne, extra blanqueadora
                    Sensodyne Pro Namel Whitening Toothpaste
  O36      485907                                                      No Comparable       4 OZ     $8
                    Pasta dental Sensodyne, blanqueamiento suave
                    Crest Whitening Toothpaste
  O37      705527                                                      No Comparable       5.8 OZ   $4
                    Pasta dental Crest, blanqueadora
                    Dry Mouth Spray
 O46       873493                                                         Biotene          1.5 OZ   $7
                    Aerosol para la boca seca
                    Oral Pain Relief
  O52      933834                                                       Anbesol Gel    0.33 OZ      $6
                    Alivio del dolor oral
                    Flosser Picks
  O71      454381                                                      No Comparable       90 CT    $3
                    Palillos con hilo dental
                    Sensitive Toothpaste
  O72      368775                                                       Sensodyne          3.4 OZ   $4
                    Pasta dental sensitiva, extra blanqueadora
                    Denture Cleanser Tabs
  O73      213330                                                        Efferdent         40 CT    $3
                    Tabletas Limpiadoras De Dentaduras
                    EasyFlex Pro Rechargeable Toothbrush
■ O74      422345                                                      No Comparable        1 CT    $55
                    Cepillo de dientes EasyFlex Pro recargable
                    Replacement Brushheads
  O75      415475                                                      No Comparable       5 CT     $25
                    Cabezales de cepillo de repuesto
■Limited   to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.

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22
Pain relievers
Analgésicos
 CODE       SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                     Ibuprofen 200mg
   P1      371948                                                          Advil         50 CT $4
                     Ibuprofeno 200mg
                     Muscle Rub
   P2      200964                                                         Bengay          3 OZ $7
                     Crema muscular
                     Enteric Aspirin 81mg
   P4      230268                                                   Bayer Low Dose      120 CT $5
                     Aspirina entérica 81mg
                     Heating Pad Extra Long
   P5      215314                                                    No Comparable        1 CT $33
                     Almohadilla térmica extra larga
                     Acetaminophen 500mg
  P6       371914                                                       Tylenol E/S     100 CT $7
                     Acetaminofeno 500mg
                     Icebag Large
   P7      844209                                                    No Comparable        1 CT $13
                     Bolsa de hielo, grande
                     Chewable Aspirin 81mg
  P8       547802                                                  Bayer Low Dose Chew. 36 CT  $2
                     Aspirina masticable 81mg
                     Children’s Ibuprofen Suspension
  P12      261925                                                   Children’s Motrin     4 OZ $6
                     Ibuprofeno en supensión para niños
                     Children’s Non Aspirin Suspension Cherry
  P13      207688                                                   Children’s Tylenol    4 OZ $6
                     Acetaminofeno en supensión para niños, cereza
                     Hot/Cold Patches
  P14      957604                                                      Icy Hot Patch      5 CT $6
                     Parches calientes y fríos
                     Heating Pad Standard
 ■P15      215313                                                    No Comparable        1 CT $22
                     Almohadilla térmica estándar
                     Lidocaine Patch
  P16      371271                                                        Salonpas         6 CT $11
                     Parches de lidocaína
                     Headache Relief Caplets
  P17      109017                                                     Excedrin E/S      100 CT $9
                     Alivio de dolor de cabeza
                     Cold & Hot Pain Relieving Cream
  P18      695905                                                         Icy Hot         3 OZ $6
                     Crema frío/calor para el dolor
                     Naproxen 220mg
  P19      299470                                                          Aleve         24 CT $4
                     Naproxen 220mg
                     Medicated Heat Patch
  P21      444770                                                        Salonpas         1 CT $2
                     Parche de calor medicado
                     Knee Support Sleeve L
  P22       152116                                                   No Comparable        1 CT $12
                     Manga de soporte de rodilla L
                     Wrist Support Strap
  P23      902106                                                    No Comparable        1 CT $9
                     Manga de soporte de muñeca
                     Ankle Support Sleeve L
  P24       151571                                                   No Comparable        1 CT $11
                     Manga de soporte de tobillo L
                     Compression Sleeve Elbow L
  P25      453866                                                    No Comparable        1 CT $15
                     Manga de compresión para el codo L
■Limited   to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.

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                                                                                                        23
Pain relievers
Analgésicos
 CODE       SKU                         PRODUCT                       COMPARE TO AMOUNT PRICE
                     Lidocaine Cream
  P26      977934                                                      Aspercreme          2.7 OZ    $7
                     Crema de lidocaína
                     TENS Targeted Muscle Therapy
 ■P28      459974                                                     No Comparable         1 CT    $53
                     TENS terapia muscular dirigida
                     TENS Replacement Pads
  P29      459917                                                     No Comparable         4 CT    $15
                     TENS electrodos de repuesto
                     Knee High Hosiery Moderate Compress. L
  P30      942453                                                     No Comparable        1 PAIR   $20
                     Medias largas de mujer compresión moderada, L
                     Knee High Hosiery Moderate Compress. M
  P31      342829                                                     No Comparable        1 PAIR   $20
                     Medias largas de mujer compresión moderada, M
                     Anti-Embolism Stocking Knee Length L
  P32      524660                                                     No Comparable        1 PAIR   $20
                     Calcetines anti-embolismo hasta la rodilla, L
                     Anti-Embolism Stocking Knee Length M
  P33      524694                                                     No Comparable        1 PAIR   $20
                     Calcetines anti-embolismo hasta la rodilla, M
                     Hot/Cold Multi Compress
  P34      318180                                                     No Comparable         1 CT     $11
                     Compresa fría y caliente
                     Naproxen Muscle & Back Tablets
  P35      340744                                                          Aleve           24 CT     $4
                     Naproxeno para músculos y espalda en tabletas
                     Reusable Ice Pack
  P36       324111                                                    No Comparable         1 CT     $6
                     Paquete de hielo reutilizable
                     Migraine Relief Caplets
  P37      185226                                                        Excedrin          24 CT     $4
                     Alivio de migraña, tabletas
                     Sleep Aid 50mg Softgels
  P38      864199                                                         Unisom           32 CT     $6
                     Somnífero 50mg, cápsulas de gel
                     Sleep-Aid Liquid
  P39      933380                                                         ZzzQuil           6 OZ     $5
                     Somnífero líquido
                     Melatonin 5mg Tablets
  P40      866534                                                    No Comparable         90 CT     $9
                     Melatonina 5mg, tabletas
                     Ibuprofen PM Caplets
  P41      475817                                                        Advil PM          20 CT     $5
                     Ibuprofeno PM, tabletas
                     Acetaminophen 500mg Rapid Release Gels
  P42      317581                                                         Tylenol          100 CT    $9
                     Acetaminofeno 500mg, cápsulas de gel rápidas
                     Acetaminophen 500mg Caplets
  P43      879536                                                         Tylenol          225 CT   $13
                     Acetaminofeno 500mg, tabletas
                     Urinary Relief Max Strength
  P46      738694                                                           Azo            12 CT     $6
                     Alivio Urinario fuerza máxima
                     Ibuprofen 200mg Tablets
  P47      923748                                                          Advil           500 CT   $18
                     Ibuprofeno 200mg, tabletas
                     Ibuprofen 200mg Softgels
  P48      306397                                                     Advil Liqui-Gels     80 CT     $8
                     Ibuprofeno 200mg, cápsulas de gel
■Limited   to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
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24
Pain relievers
Analgésicos
CODE      SKU                        PRODUCT                      COMPARE TO AMOUNT PRICE
                  Naproxen Sodium 220mg Caplets
 P49    263652                                                         Aleve        100 CT $8
                  Naproxeno 220mg, tabletas
                  Menstrual Pain Relief Max
 P50     456231                                                  Midol Complete 24 CT      $6
                  Alivio de dolor menstrual
                  Aspirin Enteric Coated 325mg
  P51    140897                                                       Ecotrin       125 CT $8
                  Aspirina recubierta 325mg
                  Elastic Bandage 6”
^P52     729759                                                  No Comparable        1 CT $8
                  Venda Elástica 6”
                  Acetaminophen PM 500mg Caplets
 P53     124886                                                     Tylenol PM      100 CT $9
                  Acetaminofeno PM 500mg, tabletas
                  Arthritis Pain Relief 650mg
 P54     193588                                                  Tylenol Arthritis 100 CT  $10
                  Tabletas Para Alivio de Artritis
                  Knee Support Sleeve S
 P55    472994                                                   No Comparable        1 CT $12
                  Manga de soporte de rodilla S
                  Knee Support Sleeve M
 P56     151894                                                  No Comparable        1 CT $12
                  Manga de soporte de rodilla M
                  Knee Support Sleeve XL
 P57    482556                                                   No Comparable        1 CT $12
                  Manga de soporte de rodilla XL
                  Acetaminophen PM 500mg Caplets
 P58     245414                                                     Tylenol PM       24 CT $5
                  Acetaminofeno PM 500mg, tabletas
                  Melatonin Gummy 5mg Strawberry
 P59    343538                                                   No Comparable 60 CT       $11
                  Melatonina 5mg, gomitas sabor fresa
                  Children’s Ibuprofen Suspension Bubble Gum
 P60     191238                                                  Children’s Motrin   4 OZ  $6
                  Ibuprofeno suspensión para niños, chicle
                  Children Fever & Pain Acetaminophen Bubble Gum
 P63     521351                                                  Children’s Tylenol 4 OZ   $6
                  Acetaminofeno en suspensión para niños, chicle
                  Jr Strength Ibuprofen Orange Chew Tabs
 P64     271541                                                  Motrin Jr Strength 24 CT  $5
                  Ibuprofeno masticable para niños, naranja
                  Children’s Pain Relief Chewable Tabs Grape
 P65     291741                                                  Children’s Tylenol 24 CT  $6
                  Acetaminofeno masticable para niños, sabor uva
                  Sleep Aid
 P66     155756                                                    Simply Sleep      24 CT $4
                  Somnífero
                  Low Dose Aspirin 81mg, Coated Tablets
 P68     126623                                                                     300 CT $11
                  Aspirina 81mg dosis baja, tabletas recubiertas Bayer Low Dose
                  Pain Reliever Gel
 P69     441099                                                       Voltaren      3.5 OZ $17
                  Gel para el dolor
                  Lidocaine Roll On Pain Relief
 P70    256563                                                   No Comparable 2.5 OZ      $8
                  Lidocaína en aplicador de bola

^Could be covered under Part B or D. / Podría recibir cobertura bajo la Parte B o D.

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                                                                                                        25
Personal care
Cuidado personal
CODE      SKU                       PRODUCT                          COMPARE TO AMOUNT PRICE
                   Gas Relief Infant
  B8    994605                                                    Mylicon Gas Relief      0.5 OZ     $6
                   Alivio de gases para bebés
                   Diaper Rash Ointment
  B10   803987                                                          Desitin            2 OZ      $4
                   Ungüento para erupciones en la piel
                   Children’s Electrolyte Mix Strawberry
 ◆B12   652842                                                         Pedialyte           8 CT      $7
                   Mezcla de electrolitos para niños, sabor fresa
                    Infant’s Ibuprofen Oral Suspension
  B13   478939                                                          Motrin             1 OZ      $8
                   Ibuprofeno para infantes, suspensión oral
                   Infant’s Acetaminophen Oral Suspension
  B15    858818                                                     Infants’ Tylenol       2 OZ      $4
                   Acetaminofeno para infantes, suspensión oral
                   Oral Electrolyte Adult Orange
 ◆B17    966747                                                        Pedialyte           8 CT      $7
                   Mezcla de electrolitos para adultos, naranja
                   Unscented Wipes
 B33     571810                                                    No Comparable          64 CT      $3
                   Toallitas húmedas sin olor
                   Cotton Swabs
 B34     395417                                                    No Comparable          50 CT      $1
                   Cotonetes
                   Aftersun Aloe Vera, Green Gel
  S2    985326                                                     No Comparable          20 OZ      $6
                   Aloe Vera después del sol, gel verde
                   Skin Therapy Lotion
  S3    447703                                                        Gold Bond           5.5 OZ     $6
                   Loción de terapia de la piel
                   Acne Treatment 10%
  S4    428504                                                    Clearasil Daily Clear    1 OZ      $5
                   Tratamiento de Acné 10%
                   Sheer Dry Sunblock Lotion SPF 55
  S6     478041                                                    No Comparable           3 OZ      $8
                   Bloqueador solar SPF 55, loción efecto seco
                   Eczema Relief
  S7    992500                                                     Eucerin Eczema          8 OZ      $9
                   Alivio del eczema
                   Scar Gel
  S8    246784                                                     No Comparable          1.76 OZ   $20
                   Gel cicatrizante
                   Gold Bond Diabetic Dry Skin Lotion
  S10    193503                                                    No Comparable          4.5 OZ     $9
                   Loción Gold Bond para piel seca de diabéticos
                   Hand Sanitizer
 S23    799023                                                     No Comparable           2 OZ      $2
                   Desinfectante de manos
                   Medicated Body Powder
 S34     227230                                                       Gold Bond           10 OZ      $7
                   Polvo medicado para el cuerpo
                   Flushable Wipes
 S36    843837                                                     No Comparable          42 CT      $4
                   Toallitas húmedas desechables
                   Sunblock SPF 45 Spray
 S42    478284                                                        Neutrogena           5 OZ      $9
                   Bloqueador Solar SPF 45
                   Facial Tissues
 S43     265212                                                    No Comparable           8 PK      $2
                   Pañuelos para la cara
                   Acne Wash
 S45    697545                                                       Clean & Clear         5 OZ      $6
                   Lavado de acné
◆Dual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
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26
Vitamins and minerals
Vitaminas y minerales
CODE      SKU                     PRODUCT                    COMPARE TO AMOUNT PRICE
                 Coenzyme Q-10 50mg
◆V5    122869                                                No Comparable     45 CT $12
                 Coenzima Q-10 50mg
◆V13   247303 Glucosamine Chondroitin Triple Strength        No Comparable    120 CT $32
                 Glucosamina Condroitina Triple Fuerza
                 Vitamin E 400 IU Softgel
◆V16   240515                                                 Nature Made     100 CT $13
                 Vitamina E 400 IU cápsulas de gel
                 Folic Acid 800mcg Tablet
◆V17   300258                                                No Comparable    100 CT $4
                 Ácido fólico 800mcg
                 Iron Supplement 65mg
◆V18   350480                                                No Comparable     90 CT $6
                 Suplemento de hierro 65mg
                 Fish Oil Omega-3 1000mg
◆V19   460962                                                     Puritan     120 CT $10
                 Aceite de pescado Omega-3 1000mg
                 Prenatal Vitamin Tablets
◆V25   252577                                                No Comparable    100 CT $10
                 Vitaminas prenatales en tabletas
                 Vitamin C 1000mg
◆V27   232025                                                No Comparable 200 CT    $14
                 Vitamina C 1000mg
                 Chewable C 500mg, Orange Flavor
◆V28   166595                                                No Comparable    100 CT  $9
                 Vitamina C 500mg masticable, sabor naranja
                 Men’s Multivitamin
◆V29   378592                                                No Comparable    120 CT  $9
                 Multivitaminas para hombres
                 Women’s Multivitamin
◆V30   378615                                                No Comparable    120 CT  $9
                 Multivitaminas para mujeres
                 B12 Vitamin 1000mcg
◆V31    711999                                               No Comparable 200 CT    $10
                 Vitamina B12 1000mcg
                 Vitamin D3 1000 IU
◆V32   346754                                                Nature’s Bounty  120 CT  $7
                 Vitamina D3 1000 IU
                 Magnesium 500mg
◆V35   850942                                                No Comparable    100 CT  $5
                 Magnesio 500mg
                 Zinc Gluconate 50mg
◆V36   247239                                                Nature’s Bounty  100 CT  $5
                 Gluconato de zinc 50mg
                 Vitamin D3 5000 IU
◆V37    717911                                               No Comparable    100 CT $14
                 Vitamina D3 5000 IU
                 Vitamin D3 2000 IU
◆V42   710787                                                No Comparable    100 CT $8
                 Vitamina D3 2000 IU
                 CoQ-10 100mg
◆V43   308785                                               Qunol Ultra CoQ10 60 CT  $30
                 Coenzima Q-10 100mg
                 Biotin 10,000mcg Softgel
◆V48   965747                                                Nature’s Bounty   60 CT $12
                 Biotina 10,000mcg cápsulas de gel
                 Omega-3 Krill Oil 500mg
◆V53   870668                                                   MegaRed        45 CT $26
                 Aceite de Krill Omega-3 500mg
                 Calcium Gummy 500mg + 800 IU D-3
◆V54   889908                                               Caltrate Gummies 50 CT   $10
                 Calcio en gomitas 500mg + 800 IU D-3
◆Dual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                        27
Vitamins and minerals
Vitaminas y minerales
CODE      SKU                       PRODUCT                         COMPARE TO         AMOUNT PRICE
◆V56
                   Vitamin A 8,000 IU NAT / 2400mcg
         199216                                                    No Comparable        100 CT       $5
                   Vitamina A 8,000 IU / 2400mcg
◆V59
                   Potassium Gluconate 595mg
         250191                                                    Nature’s Bounty      100 CT       $5
                   Gluconato de potasio 595mg
◆V62
                   Adult Daily Women’s 50+ Adv
         448393                                                       One A Day          65 CT       $8
                   Multivitamina para mujer 50+
◆V63
                   Adult Daily Men’s 50+ Adv
         448404                                                       One A Day          65 CT       $8
                   Multivitamina para hombre 50+
◆V64
                   Lutein 40mg
         797751                                                    No Comparable         30 CT      $19
                   Luteína 40mg
◆V65
                   5-HTP 100mg Capsules
         710800                                                    No Comparable         30 CT      $12
                   5-HTP Cápsulas 100mg
◆V71
                   Calcium 600mg + Vitamin D3
         901330                                                         Caltrate        120 CT      $10
                   Calcio 600mg + Vitamina D3
◆V72
                   Super B Complex W/ Vitamin C
         145626                                                    Nature’s Bounty      100 CT      $10
                   Super B Complex con Vitamina C
◆V73
                   Melatonin 10mg
         965746                                                    No Comparable         60 CT      $13
                   Melatonina 10mg
◆V74
                   Menopause Support Caplets
         452271                                                        Estroven          28 CT      $18
                   Cápsulas de soporte de menopausia
◆V75
                   Children’s Multivitamin Gummies
         808702                                                  Flintstones Gummies     70 CT       $6
                   Multivitaminas en gomitas para niños
◆V76
                   B-12 1000mcg
         247321                                                    No Comparable         60 CT       $7
                   B-12 1000mcg
◆V77
                   Vitamin C With Rosehips
         222901                                                    No Comparable        100 CT       $8
                   Vitamina C con Rosa Mosqueta
◆V80
                   Glucosamine Chondroitin Triple Strength
         451093                                                    No Comparable        240 CT      $66
                   Glucosamina Condroitina Triple Fuerza

◆Dual-purpose item. / Artículo de doble propósito.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
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                                               29
Section 1557 Non-Discrimination Language
                                   Notice of Non-Discrimination

Ascension Complete complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate
on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Ascension Complete:
    Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with
      us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats
      (large print, audio, accessible electronic formats, other formats).
    Provides free language services to people whose primary language is not English, such
      as qualified interpreters and information written in other languages.
If you need these services, contact Ascension Complete's Member Services telephone number
listed for your state on the Member Services Telephone Numbers by State chart. From October
1 to March 31, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September
30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used
after hours, weekends, and on federal holidays.
If you believe that Ascension Complete has failed to provide these services or discriminated
in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file
a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance;
Ascension Complete’s Member Services is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human
Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint
Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S.
Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH
Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697).

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Member Services Telephone Numbers by State Chart

State                 Telephone Number
Alabama               1-833-623-0771
Florida               1-833-603-2971
Illinois              1-833-816-6623
Indiana               1-833-525-0824
Kansas                1-833-816-6623
Michigan              1-833-431-1356
Tennessee             1-833-906-2876

Y0020_20_13607MLI_C_07222019
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