Morphea und Vitiligo PD Dr. med. Lisa Weibel - Leitende Ärztin, Abteilung für Pädiatrische Dermatologie, Universitäts-Kinderspital Zürich ...
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Morphea und Vitiligo PD Dr. med. Lisa Weibel Leitende Ärztin, Abteilung für Pädiatrische Dermatologie, Universitäts-Kinderspital Zürich Dermatologische Klinik, UniversitätsSpital Zürich
Inhalt
1. Morphea (lokalisierte Sklerodermie)
− Herausforderungen der Diagnostik und Therapie
2. Vitiligo
− Krankheitsverständnis heute und therapeutische Wege
Types of localized scleroderma (morphea) in childhood
• Circumscribed or Plaque-Type 18%
- superficial
- deep
• Linear 65%
- trunk/extremities
- head: En coup de sabre 50%
Parry Romberg Syndrome
• Generalized (& pansclerotic) 7%
• Combined 10%
Classification of the Pediatric Rheumatology European Society 2004
Zulian et al. Rheumatology 2006
Localized scleroderma (morphea) en coup de sabre – Parry-Romberg Syndrome
en coup de sabre Parry-Romberg Syndrome
Tollefson MM et al. J Am Acad Dermatol 2007
Linear morphea follows Blaschko‘s lines
Cellular migration patterns Genetic somatic mosaicism
Weibel L et al. Br J Dermatol 2008
Pitfall No. 1: to get the diagnosis wrong
Br J Dermatol 2011
disease duration until correct diagnosis Most important clinical clues:
• Blaschko-linear distribution
• atrophy of underlying tissue
• skin fibrosis/sclerosis
• localised hair loss (scalp, eyelashes,
eyebrows)
Pitfall No. 2: to neglect appropriate investigations
Is localized scleroderma (morphea) a systemic disease?
musculo-sceletal symptoms 20-30% neurological symptoms 4%
Extracutaneous manifestations 20-40%
eye involvement 2% other autoimmune disorders 3%
Zulian et al. Arthr Rheum 2005
Neurological complications in localized scleroderma en coup de sabre
/ Parry-Romberg Syndrome
Present in 10 – 20%
• headaches/migraine (can be a presenting feature!)
• seizures
• hemiparesis
• personality changes, intellectual deterioration
80% have an abnormal brain MRI
Polcari I et al. Pediatrics 2014
Tollefson MM et al. J Am Acad Dermatol 2007Eur J Pediatr 2018
Pitfall No. 3: to neglect appropriate treatment
Treatment of localized scleroderma
limited /
superficial linear / deep /
severe
Topicals
Methotrexate
UV Therapy
Systemic Steroids
Knobler R et al. EDF S1 Guideline.
JEADV 2017Treatment of localized scleroderma in childhood
superficial (plaque-type) linear, profunda, generalized,
pansclerotic, combined
solitary multiple systemic:
Corticosteroids & Methotrexate
if no improvement
topical: Phototherapy • (Mycophenolatmofetil ?)
• Tacrolimus • UVA1 • Abatacept
• Corticosteroid • UVBnb • Autologous fat injection
• Calcipotriol
Knobler R et al. EDF S1 Guideline. JEADV 2017
Li SC et al. Arthr Care Res 2012
Weibel L et al. Hautarzt 2012Systemic therapy: Corticosteroids & Methotrexate
Steroids
• usually given if history of progressive disease/marked sclerosis or inflammation
• iv-methylprednisolone 30mg/kg per infusion, max. 500mg (1000mg)
• on 3 consecutive days per month for 3 (-6) months
• alternatively (or additional) oral prednisolone 0.7-1.5mg/kg/d for 2-4 weeks,
tapering thereafter (over 3-6 months)
Methotrexate
• 15mg/m2/week (max. 25mg), ideally sc., sometimes oral
• with folic acid: 1mg on 6 days/week is superior to 5mg once weekly regarding
gastrointestinal side effects / nausea
Bronckers IMGJ et al. JAMA Dermatol 2017
Knobler R et al. EDF S1 Guideline. JEADV 2017
Li SC et al. Arthr Care Res 2012
Weibel L et al. Hautarzt 2012Treatment of localized scleroderma in childhood
superficial (plaque-type) lineär, profunda, generalized,
pansclerotic, combined
solitary multiple systemic:
Corticosteroids & Methotrexate
topical:
• Tacrolimus
Phototherapy
• UVA1
if no improvement
• Abatacept
?
• Mycophenolatmofetil (?)
• Corticosteroid • UVBnb • Autologous fat injections
?
• Calcipotriol
Knobler R et al. EDF S1 Guideline. JEADV 2017
Li SC et al. Arthr Care Res 2012
Weibel L et al. Hautarzt 2012Autoimmun Rev 2018 133 patients, retrospective review, follow-up 7 to > 10 years - 12.5% of patients still have active disease after 10 years - delay of start results in longer disease activity and higher relapse rate - most tissue damage develops early in the disease course
Challenges....
particularly in linear morphoea / en coup de sabre
• ongoing low-grade disease activity - resulting in tissue atrophy
• our current treatment modalities do not seem to sufficiently prevent tissue atrophy
and long-term relapses
• experience with mycophenolat mofetile?
• Martini G et al. Rheumatology 2009
• Mertens JS et al. Acta Derm Venereol 2016Adeeb F et al. Sem Arthr Rheum 2017
Abatacept:
inhibitor of T-cell activation
Stausbol-Gron B et al. Acta Derm Venereol 2011Acta Derma Venereol 2018 13 patients treated with Abatacept
Outcome of 17 patients evaluated
mean age at surgery 15 years
• Autologous fat injections
• Medpor implants
• bone paste cranioplasty
• free groin flap
all patients would recommend surgery
Palmero MLH et al. J Rheumatol 2013Autologous fat injection
• positive immunological effect of stem cells in
autologous fat: reduction of TGFbeta1- and
type III collagen expression
• safe while the condition is still „active“ to some
degree
• ususally 2-3 interventions
Chen Bo. Plast Reconst Surg 2018
Sautereau N et al. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016
Palmero MLH et al. J Rheumatol 2013
Cho et al. Dermatol Surg 2010Inhalt
1. Morphea (lokalisierte Sklerodermie)
− Herausforderungen der Diagnostik und Therapie
2. Vitiligo
− Krankheitsverständnis heute und therapeutische WegeVitiligo im Kindesalter
1 von 100 Menschen betroffen
in 60% Beginn < 20 Jahren
autoimmune Zerstörung der
epidermalen Melanozyten
Entstehung durch genetische
Veranlagung und unbekannte
C (externe?) Trigger
Beginn Erkrankung
stärkere Ausdehnung im Verlauf
Whitton M. Br J Dermatol 2016
Mu EW. J Am Acad Dermatol 2015
Ezzedine K. Lancet 2015Vitiligo segmental non-segmental 10-15% 85-90% C
Vitiligo segmental 10-15% C
Vitiligo
non-segmental
85-90%
C
Assoziierte Autoimmunerkrankungen: Diabetes, Alopecia areata,
Hypothyreose, Perniziöse Anämie, rheumatoide ArthritisVitiligo im Kindesalter: einige Facts zur Therapie
• Konzept der entzündlichen (autoimmunen) Erkrankung: früher
Therapiebeginn (Erkrankungsdauer < 5 Jahre) resultiert in besserem
Therapieansprechen
• „Beste“ Therapie heute: UVBnb-Lichttherapie in Kombination mit Topikum
(Steroid oder Calicneurininhibitor) mit ca. 75% Repigmentierung bei 60%
der Patienten
C
• Langzeit-Therapieerfolge?
Ezzedine K. Pediatrics 2016
Whitton M. Br J Dermatol 2016
Silverberg NB. Clin Dermatol 2014
Mu EW. J Am Acad Dermatol 2015Vitiligo: Therapieempfehlungen heute
* * *
C
**
* Steroide oder Calcineurininhibitoren
** Steroide (Minipulstherapie), ggf. Immunsuppressiva, evt. JAK-Inhibitoren
Meurer M. Hautarzt 2017Vitiligo: Therapieempfehlungen heute
** Steroidtherapie – verschiedene Modalitäten:
• initial hoch-dosiert 2 Wochen (Prednisolon 1mg/kg/d oder
iv-Methylprednisolon Pulse), dann Erhaltungstherapie low
dose * *
• orale Minipuls-Therapie: Prednisolon 1mg/kg/Tag an 2
C
**
nacheinanderfolgenden Tagen/Woche für 3-6 Monate
• idealerweise in Kombination mit Lichttherapie
Ezzedine K. Pediatrics 2016
Meurer M. Hautarzt 2017
El Mofty M. Dermatol Ther 2016Vitiligo im Kindesalter: topische Therapie
• Tacrolimus 0.1% im Kindesalter effektiver als bei Erwachsenen
• Tacrolimus 0.1% an Kopf u. Hals gleich effektiv wie Clobetasol (am Körper
weniger)
• für die längerfristige topische Therapie sind Calcineurininhibitoren zu
bevorzugen, insbesondere im Gesicht
• Pimecrolimus im Vergleich zu Tacrolimus 0.1% weniger effektiv, am Körper
aber von der Anwendung her angenehmer
C
• besseres Ansprechen auf Calcineurininhibitoren im Sommer
Ezzedine K. Pediatrics 2016
Whitton M. Br J Dermatol 2016
Silverberg NB. Clin Dermatol 2014
Mu EW. J Am Acad Dermatol 2015
Taieb A. Pigment Cell Melanoma Res 2011Kindliche Vitiligo: Zürcher Therapieschema
Segmentale Vitiligo oderKindliche Vitiligo: Zürcher Therapieschema
Nicht-segmentale Vitiligo und >3% der KOF betroffen
Aufklärung über die Natur der Erkrankung!
keine Heilung, Verlauf oft chronisch
7 jährig
Protopic 0.1% (3 Monate, bei Ansprechen 1. Protopic 0.1% (3 Monate, bei Ansprechen länger,
länger, idealerweise mit Heliotherapie) idealerweise mit Heliotherapie) oder UVBnb + Protopic
C
0.1%/Elidel (bei rasch progredienter Vitiligo und Pat.
gestört)
2. UVBnb + Protopic 0.1%/Elidel (wenn Pat. gestört)
und 3. system. Steroide (Minipus) + UVBnb; ggf. + MTX
psychologischer Support, Vernetzung 4. zukünftig JAK-Inhibitor ?Janus Kinase (JAK-) Inhibitoren: die Zukunft der Vitiligotherapie ?
Zulassung seit 2017: Erwachsene mit schwerer rheumatoider Arthritis
Potentiell schwere NW in ca. 6%:
• Infektionen, Blutbild-Veränderungen, Transaminasenerhöhung,
Darmobstruktion
• Tumorrisiko??
Akne
Therapiekosten: 2xtgl 5mg: 23’094 EURnach 8 Wochen nach 20 Wochen
4/9 patients with facial lesion 75% improvement
23% improvement in all patients/all lesions
advese events: erythema
acne
hyperpigmentation
Rothstein B. J Am Acad Dermatol 20175/8 patients with partial improvement (particularly if combined with UVBnb light therapy) Joshipura D. J Am Acad Dermatol 2018
C
Model Winnie HarlowC
www.hautstigma.ch C
Danke!
lisa.weibel@kispi.uzh.ch
Download Handout:
Kinderspital Zurich / Zuweisende / Fachbereich Dermatologie / Fortbildungen Veranstaltungen
https://www.kispi.uzh.ch/de/zuweiser/fachbereiche/dermatologie/Seiten/default.aspx#a=akk4You can also read
