Inquinamento atmosferico: quale impatto sulla salute ? - IPLESP INSERM & UPMC Dr Isabella Annesi-Maesano Directeur de Recherche INSERM, Directeur ...
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Inquinamento atmosferico: quale impatto
sulla salute ?
Dr Isabella Annesi-Maesano
Directeur de Recherche INSERM,
Directeur Equipe EPidémiologie des maladies Allergiques et Respiratoires
IPLESP INSERM & UPMC
Paris, France
1
Cinque principi dell’inquinamento atmosferico
• Gli individui sono esposti alle concentrazioni degli inquinanti che differiscono
dalle emissioni
• Non si riesce a stabilire una soglia di rischio per gli inquinanti
• La relazione tra esposizione e rischio sanitario è di tipo lineare
• Gli individui non sono tutti uguali di fronte all’inquinamento (alcuni subiscono dei
danni più importanti)
• La riduzione dell’esposizione porta ad una riduzione del rischio
2
Emissioni / Concentrazioni /Esposizioni
Emissioni / Concentrazioni /Esposizioni
Par Gaston Lagaffe, mascotte de l’environnement des Nations Unies
Courtoisie : Joseph KLEINPETER (ASPA, Strasbourg)
Emissioni / Concentrazioni /Esposizioni
Concentrazioni
/Immissioni
/Qualità dell’aria
Emissioni
Par Gaston Lagaffe, mascotte de l’environnement des Nations Unies
Courtoisie : Joseph KLEINPETER (ASPA, Strasbourg)
Emissioni / Concentrazioni /Esposizioni
Concentrazioni
/Immissioni
/Qualità dell’aria
Vittime d’una esposizione
Emissioni
Par Gaston Lagaffe, mascotte de l’environnement des Nations Unies
Courtoisie : Joseph KLEINPETER (ASPA, Strasbourg)
Quale soglia?
7
Illustration de l'absence de seuil des effets sanitaires de la pollution atmosphérique :
quel que soit le niveau d'exposition (10, 20, 40 µg/m³), on observe une augmentation de 0,6% des appels à SOS médecins
pour symptômes respiratoires lorsque les concentrations ambiantes de PM2,5 augmentent d'1 µg/m³
Source : ORS Île-de-France
8
Rischio uguale per tutti?
9
… purtroppo no… Fattori di differenza Di suscettibilità • Genetici • Sesso/genere, età • Malattie croniche • Fumo attivo, passivo • Obesità • Tipo di dieta alimentare • Medicine • Stress Di vulnerabilità • Prossimità al traffico Courtesy Prof. Nino Kunztli. 10
Quali inquinanti?
11Fattori di emissione misurati nello studio
Innovhub-SSI
12Quali effetti?
1314
RESPIRATORY SYSTEM: PM PENETRATION
Oberdorster, 2005 (modifiée)
15Pyramide des effets sanitaires de la pollution atmosphérique
Cas des maladies WHO 2014
cardiorespiratoires ~ 7 Millions de morts
• Effets àde
Mortalité due à la pollution court terme et effets à long
l’extérieur:
terme, mais continuité entre les 2
40% – maladies ischémiques;
40% – AVC; types d’effets
11% – BPCO;
6% – Cancer du poumon; • Asthme, BPCO, infections,
cancer
3% – Infections respiratoires du poumon
infantiles;
• Maladies
Mortalité due à la pollution ischémiques, AVC
de l’intérieur:
34% – AVC;
26% – maladies ischémiques;
22% – BPCO;
12% – Infections respiratoires infantiles;
6% – Cancer du poumon.
Plus la gravité des effets diminue plus le nombre de gens touchés augmente
Importante morbidité
Les PM de taille inférieure à 2,5 micromètres (PM2,5) sont les plus
I. Annesi-Maesano & W. Dab, Le livre de l’Interne.
16 dangereuses Pneumologie. Lavoisier Editeur 2013Other ealth effects
Nemmar et al. Circulation 2002;105:411Other ealth effects
Brain
- Ischemic diseases
- Autism
Inhalation - Neurodegenerativ
e diseases
Lungs
- Inflammation
- Oxidative stress
- Increased symptoms
- Reduced lung function
- Impaired lung neural
reflexes
- Asthma exacerbation and
development
- COPD exacerbation and
development
- IPF exacerbations
Systemic inflammation
- Proinflammatory mediators
- Activation of inflammatory
cells (leukocytes, platelets…)
- Diabetes of type I and II
- Obesity
Heart
- Impaired cardiac
autonomic function
- oxidative stress Increased
- Arrhythmia
- Impaired cardiac
repolarization
Nemmar et al. Circulation 2002;105:411
- Increase myocardial
ischemia
Blood
- Alteration de la viscosité sanguine
- Augmentation de la coagulation
- Transport des particules dans le sang
- Thrombose périphérique
- Réduction de la saturation en oxygène
Vessels
- Atherosclerosis
- Atheroma
- Endothelial dysfunction
- Vasoconstriction Dermal absorption
- Hypertension
- Skin inflammation, eczema, atopic
Cascade of effects of inhaled particles dermatitis
Ingestion
19
- Stomach cancerOther ealth effects
Brain
- Ischemic diseases
- Autism
Inhalation - Neurodegenerativ
e diseases
Lungs
- Inflammation
- Oxidative stress
- Increased symptoms
- Reduced lung function
- Impaired lung neural
reflexes
- Asthma exacerbation and
development
- COPD exacerbation and
development
- IPF exacerbations
Systemic inflammation
- Proinflammatory mediators
- Activation of inflammatory
cells (leukocytes, platelets…)
- Diabetes of type I and II
- Obesity
Heart
- Impaired cardiac
autonomic function
- oxidative stress Increased
- Arrhythmia
- Impaired cardiac
repolarization
Nemmar et al. Circulation 2002;105:411
- Increase myocardial
ischemia
Blood
- Alteration de la viscosité sanguine
- Augmentation de la coagulation
- Transport des particules dans le sang
- Thrombose périphérique
- Réduction de la saturation en oxygène
Vessels Impact in early life
- Atherosclerosis
- Atheroma - Pre-term birth
- Endothelial dysfunction
- Vasoconstriction Dermal absorption - Delayed in utero growth
- Hypertension
- Skin inflammation, eczema, atopic
Cascade of effects of inhaled particles dermatitis - Small birth weight
Ingestion - Early life mortality
20
- Stomach cancerRiduzione dell’esposizione uguale
riduzione del rischio e dei costi?
21En France
• Communes les moins polluées situées dans les massifs
montagneux, en altitude.
• Dans un scénario sans pollution atmosphérique où qualité de l’air
en France continentale identique à celle des communes les moins
polluées (5 µg/m3), plus de 48000 décès seraient évités chaque
année en France dont plus de 10200 en Ile de France Baisse de
9% de la mortalité en France et 15% dans la région.
• Les personnes de 30 and gagneraient en moyenne 9 mois
d’espérance de vie.
ORS Ile de France et Santé
Publique France, 2016 22ERS 2015
23Studio VIIAS_Premature deaths caused
by PM2.5
Attributable life
Attrib.
Attributable deaths death rate Frazione di
months
Numero di decessi Tasso di mortalità fraction
Pop W Exp
2005 Pop>30 anni
PWE
media
Numero
deathsdi
decessi
#
attribuibili
(per 100.000)
attribuibile
(per 100.000)
mortalità
attribuibile
lost
Mesi di
(%)
vita persi
( µg/m3) osservati
N IC95% IC95% IC95%
Italy
ITALIA 40,077,488 20.1 527,193 34,552 20,608 43,215 86 51 108 7 4 8 9.7
NORD 18,847,023 24.5 249,518 22,485 13,447 28,075 119 71 149 9 5 11 14.0
Area
geografica central
CENTRO
centre 8,858,531 17.1 119,756 5,513 3,253 6,942 62 37 78 5 3 6 6.6
SUD e ISOLE 12,371,934 16.1 157,918 6,554 53 4 5.7
south 3,909 8,198 32 66 2 5
URBANO 14,251,369 27.3 182,325 19,358 11,615 24,120 136 81 169 11 6 13 17.2
Macroarea
NON URBANO 25,826,119 16.2 344,867 15,194 8,994 19,095 59 35 74 4 3 6 5.8Studio VIIAS_PM2.5 mortality reduction (%)
by scenarios
2020 + T1
2020 + T2
Scenari Baseline 2005 2010 2020 CLE (limite CE
3 (-20%)
25 µg/m )
Italy
ITALIA 34.552 -37,7 -17,2 -32,9 -46,4
NORD 22.485 -28,2 -13,1 -31,9 -41,4
central
centre
CENTRO 5.513 -42,4 -26,4 -27,4 -59,2
south
SUD e ISOLE 6.554 -66,2 -23,7 -41,0 -52,8
URBANO 19.358 -28,0 -12,5 -35,1 -39,8
NON URBANO 15.194 -50,1 -23,3 -30,3 -54,9Studio_VIASPM2.5 mortality by
scenarios 2010 2020 CLe
2005
2020 + T1 2020 + T2Quale esposizione ?
27WHO Standards:
• PM2.5: 25 µg/m3 en moyenne
journalière et 10 µg/m3
(annual)
• PM10: 50 µg/m3 en moyenne
24 heures à ne pas dépasser
plus de 35 jours par an ; 40
µg/m3 en moyenne annuelle.
0-14 ans
15,44 % 2892% de la popolazione mondiale respira un’aria troppo inquinata
ERS-Position paper
30Biomass burning in the
industrialized world
Across Europe, a shift towards
renewable energy sources increases
biomass incineration. As a
response to fuel poverty, biomass
burning is seen as a cheap form of fuel
& households are now the
main source of fine particulate matter
emissions in the EU.Sector contributions to
primary PM2.5
emissions
in the EU15
2000
2020
• Homes developing countries :
PM10=300 - 5000 ug/m3
• Homes industrialised countries :
PM10=100-500 ug/m3 in case of
exclusive wood for heating
• Outdoor: Dk & Sw: PM from wood
burning in rural areas = PM from 32
traffic in major citiesRelease from biomass into the atmosphere
• Instantaneous combustion gases and particles:
• carbon dioxide (CO2),
• carbon monoxide (CO),
• nitrogen oxides (NOx),
• sulfur dioxide (SO2),
• methane,
• non-methane hydrocarbons,
• nitric oxide,
• methyl chloride,
• methyl bromine,
• HAPs
• lead, mercury
• various particulate matter (PM)
33Deposition of Biomass Combustion
Aerosol Particles
• The size-dependent DF
varies depending on particle
diameter and hygroscopicity.
• The respiratory-tract
deposition of particles
emitted from biomass
combustion is approximately
20%.
• Traffic exhaust particles are
generally both smaller in size
and more hydrophobic than
biomass combustion
Löndahl et al.
Inhalation Toxicology, 2008 particles, which will lead to a
higher depositionHealth effects of Biomass burning
in the industrialized world
• Clinical studies
• Epidemiological studies
• Toxicological studies
• Intervention studies
35Take home messages
• Population studies from industrialized countries have showed consistently,
that exposure to biomass particles is associated with a range of respiratory
and cardiovascular hospital admissions and respiratory infections
• Evaluation of the respiratory and cardiovascular toxicity of biomass
emission PM is complex due to high heterogeneity in biomass PM
characteristics and limited knowledge of physicochemical properties of
ambient (real-life) biomass PM exposure.
Short-term inhalation of wood responsible of
• Symptoms
• Mild early inflammatory reactions in lungs
• Maybe cardiovascular effects & maybe through oxidative
mechanisms
• Intervention studies have shown beneficial effects of phasing out biomass
for heating (a beneficial effect was also seen after introduction of air
filtering devices in the homes of the elderly (data not shown)
36Epidemiological studies
Wood smoke and related PMassociated with:
• Developing countries
• Respiratory infections in childhood, respiratory symptoms (congestion (cough,
phlegm) and diseases (asthma, COPD), lung cancer…
• Industrialized countries
• Low birth weight, respiratory symptoms (congestion, wheeze) and bronchiolitis in
young children, increased medication use, decreases in lung function, asthma and
COPD emergency room visits and hospitalizations, cardiovascular (myocardial
infarction, heart rate variabililty but not ischemic heart disease) hospital admissions,
thrombosis.
• Wildfires
• Respiratory symptoms, asthma medication use, outpatient physician visits,
emergency room visits, hospital admissions, and mortality
37Attributable Fractions do not add to 100% CHILDREN
Poor Underweight
case-management 40%
50%? Lack of
Lack of breastfeeding
clean fuel 10%
Household
30%?
solid-fuel Diarrhea
burning? 2-3 million
Lack of 20%
ALRI Deaths
chimneys
In Children Under 5 Measles
20%?
Outdoor air 10%
pollution?
Zn Deficiency
Poor Housing? 15%
No vaccines
40%? Genetic 25-50%
Susceptibility
Rough estimates only
?CHILDREN
Outcome Exposure window N De-sign Mean Days Adjusted# OR (95%
(n cases) exposed CI)
[IQR]
SGA birth All pregnancy 70,249 Cohort 65 1.00 (0.91 - 1.09)
(6,939)
Exposed 30% of 1.05 (0.98 - 1.12)
pregnancy
Bronchiolitis 2 – 12 months 86,337 Nested C- 54 1.08 (1.04 - 1.11)
(10,485) C*
Otitis Med 1 month pre- 45,513 Cohort 15 1.32 (1.27 - 1.36)
(1 – 24 m.) diagnosis (19,115)
Asthma All pregn 37,401 Nested C- 60 1.00 (0.94 - 1.07)
(0 – 48 m.) 0 -12 months (3,482) C** 89 1.00 (0.98 - 1.02)
# per IQR increase, adjusted for covariates: Infant sex (SGA, B, OM) First Nations Status (SGA, B, OM), Parity (SGA, B, A), Maternal age (SGA, B,
OM), Maternal smoking during pregnancy (SGA, B, OM), Month-year of birth (SGA), maternal initiation of breastfeeding at birth (B, OM, A),
Income (SGA, B, OM, A), Maternal education (SGA, B, OM, A), older siblings (OM), birth season (OM), birthweight (OM, A), gestational duration
(OM, A). *incidence-density matching (up to 1:10) on date of birth **matched 1:5 by sex, month-yr of birth
Karr et al., AJRCCM 20009; MacIntyre et al., Epidemiology 2011; Clark et al., EHP 2010ADULTS Health effects of biomass burning
Public health dimension
• A conservative estimate of the current contribution of
biomass smoke to premature mortality in Europe
would amount to at least 40,000 deaths per year.
• This is based on a contribution of biomass smoke to
population exposure of 10%, and recent estimates of the
total mortality burden due to PM exposure in Europe
(EU28) of over 400,000 premature deaths each year.
• A recent WHO report estimated that ambient PM
from residential heating with wood and coal is
responsible for 61,000 premature deaths per year in
the EU28.
• This latter estimate is dominated by wood smoke.
41LE CICLE DE GESTION DE LA QUALITÉ DE L’AIR
Other type of information
Quasi experiments
Intervention studies
43Launceston, Tasmania, showing reduced
visibility associated with(out) smoke
from domestic wood heaters.
1994 2008
Fay H Johnston et al. BMJ 2013;346:bmj.e8446
©2013 by British Medical Journal Publishing GroupLaunceston Tasmania
45Percentage change* in all cause, cardiovascular, and respiratory mortality in
Launceston and Hobart, Tasmania, between 2001-07
corresponding with period of improved air quality after series of coordinated interventions in Launceston
*Adjusted for age structure, meteorological conditions, and secular mortality trends in Tasmania.
Launceston (intervention) Hobart (control)
Percent change (95% CI) P value Percent change (95% CI) P value
All year—males and females combined
All cause mortality −2.7 ( −8.7 to 3.7) 0.40 1.4 (−3.0 to 6.0) 0.54
Cardiovascular mortality −4.9 ( −15.5 to 7.0) 0.40 0.9 (−7.1 to 9.6) 0.83
Respiratory mortality −8.5 ( −23.2 to 9.0) 0.32 4.8 (−7.4 to 18.6) 0.50
All year—males
All cause mortality −11.4 (−19.2 to −2.9) 0.01 0.7 (−5.4 to 7.2) 0.82
Cardiovascular mortality −17.9 (−30.6 to −2.8) 0.02 −7.1 (−16.8 to 3.8) 0.19
Respiratory mortality −22.8 (−40.6 to 0.3) 0.05 3.4 (−13.1 to 24.4) 0.67
All year—females
All cause mortality 2.7 (−5.3 to 11.4) 0.52 −0.7 (−6.3 to 5.2) 0.80
Cardiovascular mortality 2.3 (−12.2 to 19.3) 0.77 3.6 (−7.6 to 16.2) 0.54
Respiratory mortality 1.0 (−18.9 to 24.4) 0.96 −1.4 (−15.5 to 15.1) 0.86
Wintertime—males and females combined
All cause mortality 2.2 (−14.1 to 11.3) 0.73 −2.0 (−10.2 to 6.9) 0.64
Cardiovascular mortality −19.6 ( −36.3 to 1.5) 0.06 −7.0 (−20.8 to 9.2) 0.38
46
Respiratory mortality −27.9 (−49.5 to 3.1) 0.07 8.0 (−16.9 to 40.4) 0.60Wood stove intervention effects on PM levels
outdoors in developed countries
Location Estimated Notes
reduction in
PM (µg/m3)
Launceston, 38% reduction Fuel switching: Replacement of wood heating appliances with
Tasmania, in winter PM10 electric heating appliances. The proportion of households burning
Australia wood was reduced from 66% to 30%.
British 22% reduction Introduction of improved technology stoves and targeting of open
Colombia, in winter fireplaces: The proportion of homes using open fireplaces was
Canada PM2.5 reduced from 15% to 3%, and the proportion of homes with
improved technology wood stoves increased from 25% to 41%. The
community also had an overall increase in wood stove usage.
Missoula, 45% reduction Legislative action and enforcement: Over a 10 year period, the
Montana, US in PM10 proportion of households burning wood was reduced from 44% to
20% and the contribution of residential wood burning to PM10 was
reduced from 47% to 11%.
Libby, . % reduction Introduction of improved technology stoves. Over 1,100 older
Montana, US in winter model wood stoves replaced with improved technology stoves.
47
PM2.5Discussion
• PM from wood burning must be considered part of the PM pollution
contributing equally to cardio-respiratory health effects as other PM
components of the total air pollution. Hence, the emissions should
be kept at a minimum to protect public health.
• So far, we cannot conclude that exposure to biomass smoke is less
harmful than exposure to combustion particles from fossil fuel
combustion.
• Further health effects other than cardiorespiratory are expected
• Unknown effects to be further explored in:
• Children
• Old people
• Asthmatics
• COPD patients
48Technical Solutions
• OUTDOORS
• Better fuels Short Term
• Gases liquid, electricity, nitrogen
• INDOORS
• Better Ventilation
• Windows
• Chimneys
• Hoods
• Better Stoves
• Fuel efficiency
• Combustion efficiency
• Better Fuels
• Clean solids (?)
• Gases and liquids Long TermMerci
isabella.annesi-maesano@inserm.fr
50Deposition of Biomass Combustion Aerosol Particles Löndahl et al. Inhalation Toxicology, 2008
• Il gasolio è una miscela di idrocarburi liquidi, ottenuta mediante
distillazione frazionata del petrolio greggio e utilizzata come combustibile
per motori Diesel
• GPL significa Gas di Petrolio Liquefatto, è un sottoprodotto della
raffinazione del petrolio greggio. A temperatura e a pressione ambiente è
allo stato gassoso; passa allo stato liquido quando viene assoggettato a
pressioni più elevate della pressione atmosferica e/o basse temperature.
Il GPL impiegato in autotrazione è una miscela di gas propano e butano le
cui caratteristiche chimiche e fisiche conferiscono alle auto buone
prestazioni in termini di potenza, elasticità e funzionamento del motore.
I prodotti della sua combustione sono ossidi di carbonio e di azoto ed
idrocarburi incombusti in quantità inferiore di benzina e gasolio, mentre
non si hanno idrocarburi aromatici, anidride solforosa e particolato.
Il contenuto energetico del GPL è di 10.000 kcal/kg, mentre quello della
benzina è di 10.300 kcal/kg.
52• Metano o Gas Naturale (CH4), è il carburante ecologico per eccellenza, fra i più abbondanti in natura. Infatti non si ottiene attraverso processi di raffinazione, ma è pronto all'uso come carburante ecologico fin dall'origine. Nel Gas Naturale non sono presenti impurità, zolfo, composti di piombo ed idrocarburi aromatici per cui si ottengono bassissimi livelli di emissioni inquinanti allo scarico, con assenza di odori, di particolato e di residui di combustione. La composizione chimica del Gas Naturale determina una produzione di CO2 molto inferiore rispetto agli altri combustibili (metà di quella del carbone); inoltre riduce la formazione di ozono nell'atmosfera. Il metano possiede caratteristiche intrinseche che lo rendono adatto all'impiego motoristico, senza necessità aggiunta di additivi nocivi per la salute umana, ed un contenuto energetico maggiore rispetto a tutti gli altri tipi di carburanti (metano = 11.600 kcal/kg; benzina = 10.300 kcal/kg; gasolio =10.200 kcal/kg. • Un altro notevole vantaggio è quello che deriva dal trasporto del metano che rispetto agli altri combustibili presenta una praticità ed un'economicità immensa in quanto dopo la spesa iniziale dell'attuazione di reti di gasdotti, la distribuzione è a bassissimi costi. A differenza degli altri carburanti, quindi, il metano non necessita del trasporto con autocisterne, che a loro volta hanno emissioni inquinanti, e non incrementa il traffico di superficie, contribuendo quindi a diminuire i rischi di incidenti stradali e il fenomeno dell'inquinamento indotto dal traffico pesante. Occorre inoltre ricordare che l'intera rete di metanodotti è sotterranea, e lascia quindi inalterati i paesaggi delle località attraversate. 53
Gas naturale e CC
• il componente principale del gas naturale è il metano, che è un gas serra più
potente dell'anidride carbonica. Durante la produzione e la distribuzione del gas
naturale, una frazione del metano contenuto sfugge inevitabilmente
nell'atmosfera e anche i modelli più ottimistici sulla quantità di metano sfuggita,
indicano che il suo impatto come gas serra è significativo.
• "L'abbondanza di gas può avere molti vantaggi, come lo stimolo alla crescita
economica, la riduzione dell'inquinamento atmosferico locale, una maggiore
sicurezza energetica, e così via”, ha detto Haewon McJeon, primo firmatario
dell'articolo, ma non sembra che porti di per sé a rallentare il cambiamento
climatico.
• I modelli elaborati indicano infatti che a fronte di un grande aumento del
consumo di gas naturale, che potrebbe arrivare fino al 170 per cento, le variazioni
nelle emissioni globali di CO2 sono molto più piccole.
Nature 2014Pellet
• La capacità legante della lignina, contenuta nella legna, permette di ottenere un prodotto compatto senza
aggiungere additivi e sostanze chimiche estranee al legno. Si ottiene, quindi, un combustibile naturale ad
alta resa. L'umidità del materiale deve essere compresa in uno stretto intervallo (intorno al 15% m/m) per
garantire una corretta pressatura.
• La combustione del pellet di legno produce biossido di carbonio e inquinanti tipici della combustione
delle biomasse solide. Residuo tipico sono gli incombusti, e in particolare le ceneri, la cui quantità è
strettamente dipendente dalla tipologia di biomassa (circa 3% per il legno, 9-15% per paglia).
• Grazie alla pressatura il potere calorifico del pellet, a parità di volume ma non di peso, è circa doppio rispetto
al legno. Sul rendimento calorico influisce in minima parte anche la percentuale di legni duri di origine.
• Il pellet è utilizzato come combustibile per stufe di ultima generazione, in sostituzione dei ceppi di legno. Ciò
comporta una serie di miglioramenti di tipo ecologico, energetico e di gestione dell'impianto di
riscaldamento rispetto alle stufe tradizionali.
• Tra i vantaggi ambientali ed economici è da notare come la produzione di pellets non sia strettamente legata
all'abbattimento di alberi interi: infatti possono essere prodotti da numerosi materiali di scarto come
segatura e scarti di lavorazione di falegnameria, che in questo modo vengono rivalorizzati come combustibile
di largo consumo.
55Mixed dust pneumoconiosis occurring
in an unusual setting.
Vallurupalli S & al, BMJ case report 2012;
Domestic wood smoke exposure is a cause of
pneumoconiosis in women from developing
countries, but is rarely seen in the USA.
An elderly female non-smoker, who immigrated to
the USA from Pakistan 10 years previously, presented
with a worsening non-productive cough and
dyspnoea on exertion. She did not have any
occupational or environmental exposures other than
utilising firewood for cooking while living in Pakistan.
(A) CT of the chest soft tissue windows
showing mediastinal and hilar lymph node
enlargement;
(B) CT of the chest lung windows showing
multiple nodules, most of them peripheral
in location close to the pleuraYou can also read
