ESC/ESH 2018 Hypertonie Guidelines - Kardiolunch 20.09.2018 - Thilo Burkard

ESC/ESH 2018 Hypertonie Guidelines

    Kardiolunch – 20.09.2018 – Thilo Burkard

Therapieziele - where we start……

Therapiezielwerte         NICE                    ESH/ESC                            JNC8         ASH/ISH
                          2011                      2013                             2014          2014
Generelle Population
 Alter 18 - 59 Jahre

Womit behandeln– ESH 2013?

               ASH/ISH und JNC8

                                                                                    Class III recommendation

Mancia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013

Wie beginnen – ESH 2013?

Mancia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013

Meanwhile….

Aktualisierte Blutdruckrichtlinien

                                     DMW Oktober 2017

                                     Hypertension November 2017

Keypoints:

1. Rund 50% der Patienten sind aktuell nicht im Zielbereich
     Wichtigste Herausforderung das Ziel von

Whelton PK et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline

Neue Definition der Hypertonie ACC/AHA

Whelton PK et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline

Paradigmenwechsel BD Monitoring

       CAVE bei Heimmessungen:

          Patienten sollten mindestens 1 Woche vor dem nächsten Arztbesuch
           täglich 4 Messungen über 7 Tage zu Hause (2 morgens, 2 abends)
                                     durchführen

Whelton PK et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline

Therapiebeginn ACC/AHA

Therapiebeginn

Neue (und alte) Therapieziele
Therapiezielwerte              NICE                   ESH/ESC                            DHL 2018       AHA 2018
                               2011                     2013
Hohes

Das wichtigste zuerst:

Die wichtigsten Punkte:

             Fokus auf «korrekte» Blutdruckmessung

                  Neue Therapieziel»bereiche»

                 Neuer Behandlungsalgorithmus

                      Invasive Behandlung

Blutdruckmessung…………

BPM Procedure

 Three BP measurements should  Use an average of ≥2 readings
be recorded, 1-2 min apart, and     obtained on ≥2 occasions to
additional measurements only if the estimate the individual’s level of BP.
first two readings differ by > 10
mmHg. BP is recorded as the
average of the last two BP
readings.

                        Whelton PK et al. J Am Coll Cardiol 2018
                          Williams B et al. Eur Heart J 2018

Variante 3 «Reliability of Single OBPM»

                  Burkard T, Vischer AS et al. Heart 2018

Reliability – Variante 3

                    Burkard T, Vischer AS et al. Heart 2018

ESC/ESH vs. US

                                                        ≈30%

                 Vischer, Burkard et al. under review

Klassifizierung auf Kohortenebene

Median SBP [IQR]: 123 [113-135]              126 [115-138]; p

Reklassifizierung auf individueller Ebene
Gradierung gemäss ESC/ESH 2018

                    Vischer, Burkard et al. under review

Screening and case detection

               Patienten mit Endorganschäden
               Patienten mit hohem CV Risiko
               Patienten mit Schlafapnoe,
               Chronische Niereninsuffizienz,
               Diabetes, endokriner Hypertonie

Vergleichbarkeit der Messmethoden – AHA/ACC

                                                                         AOBP – automated OBP

Whelton PK et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline

Klassifikation – Behandlungsindikation - Zielwerte

Risikostratifizierung und TOD = HMOD
(Target organ damage = Hypertension-mediated organ damage)

Klassifikation – Behandlungsindikation - Zielwerte

Klassifikation – Behandlungsindikation - Zielwerte

 Neu: 2-stufiges Behandlungsziel und Blutdruckrange:

Generelles Blutdruckziel:

Je nach Alter, CoMorbiditäten, Risiko und Verträglichkeit dann spezifische
Ziele

Klassifikation – Behandlungsindikation - Zielwerte

 Neu: 2-stufiges Behandlungsziel und Blutdruckrange:

               OBP 115-120/70 ≈ 115-120/70 24 h-mean ABPM
Generelles Blutdruckziel:
               OBP 130 mmHg ≈ 125 mmHg 24 h-mean ABPM

Je nach Alter, CoMorbiditäten, Risiko und Verträglichkeit dann spezifische Ziele

Cardiovascular benefit vs. adverse drug events &
                          discontinuation

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A, J Hypertension 2016

Finally, the incremental benefit of BP lowering on events
                                           progressively decreased as the target BP was lowered.
                                           Furthermore, an additional meta-analysis by the same group
                                           found that permanent treatment discontinuation because of
                                           treatment-related adverse effects was significantly higher in
                                           those targeted to lower BP values.
                                           Therefore, advocating more intensive BP-lowering targets for all
                                           has to be viewed in the context of an increased risk of treatment
                                           discontinuation due to adverse events, which might offset, in part
                                           or completely, the limited incremental reduction in CV risk.

Williams et al. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2018

Therapie-Algorithmus

Wie beginnen – ESH 2013?

                          Valsartan/Amlodipin HCT 160/10/25

       Valsartan/HCT 160/25                                    Valsartan/Amlodipin 160/10
                                                                                        Valsartan 160
  Valsartan 80                                          Ramipril 5
                                                                                          Indapamid 1.5
  Bisoprolol 2.5 Amlodipin 5 Lercanidipin 5
Mancia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013

Therapie-Algorithmus – Generell

Therapie-Algorithmus – KHK

Device Therapie – Renale Denervation

Changes in 24h BP in
Radiance SOLO, SPYRAL HTN OFF und SPYRAL ON
      SOLO           OFF Med        ON Med
      2 Monate       3 Monate       6 Monate
      sTagesmittel   s24 h Mittel   s24 h Mittel
      N=74 N=72      N=35 N=36      N=36 N=36
 0

 -1

 -2

 -3

 -4

 -5

 -6

 -7                   ∆ 5.0 mmHg
 -8                   P=0.04
 -9
        ∆ 6.3 mmHg
-10     P

Zusammenfassung

 Fokus auf out-of-office Blutdruckmessung und korrekte Office-
Blutdruckmessungen

 Neue Blutdruckzielbereiche
 Vereinfacht:
    a) 140/90 mmHg für alle

    b) diastolisches Ziel < 80 mmHg

    c) bei Patienten

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
       thilo.burkard@usb.ch

Additional Slides

Therapie bei Hypertonie und KHK

OBPM in Guidelines

Guideline                                                     Recommended method of BP measurement
American College of Cardiology/American Heart                 Use an average of ≥2 readings obtained on ≥2 occasions to estimate the individual’s
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines        level of BP.
2017 [1]
Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 2016           "(...) at least 2 more readings should be taken during the same visit. If using a non-
[2]                                                           AOBP measurement, the first reading should be discarded and the latter readings
                                                              averaged."
European Association for Cardiovascular Prevention &          "If feasible, automated recording of multiple BP readings in the office, with the patient
Rehabilitation (EACPR) 2016 [3]                               seated in an isolated room, might be considered as a means of improving
                                                              reproducibility and matching office BP values closer to those provided by daytime
                                                              ambulatory BP monitoring or home BP measurements." No recommendation on
                                                              number of non-automated office BP measurements.

Swiss Society of Hypertension (SSH) 2015 [4]                  At least two measurements, more in case of arrhythmias.
Eight Joint National Committee (JNC8) 2014 [5]                No recommendation on number of measurements.
American Society of Hypertension/International Society of     "It is preferable to take 2 readings, 1 to 2 minutes apart, and use the average of these
Hypertension (ASH/ISH) 2014 [6]                               measurements"
European Society of Hypertension/European Society of          "To take at least two BP measurements in the sitting position, spaced 1-2 min apart,
Cardiology (ESH/ESC) practice guidelines 2013 [7]             and additional measurements if the first two are quite different. Consider the average
                                                              BP if deemed appropriate."
National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE)   No recommendation on number of measurements.
2011 [8]
NICE 2011 short version [9]                                   "If blood pressure measured in the clinic is 140/90 mmHg or higher: Take second
                                                              measurement during the consultation. If the second measurement is substantially
                                                              different, take a third measurement. Record the lower of the 2 last measurements as
                                                              the clinic blood pressure."

Seventh Report of the Joint National Committee (JNC7)         "At least two measurements should be taken and the average recorded."
2003 [10]

                                                    Burkard T et al Vischer AS. Heart 2018

OBPM in Studien
Study                                                               Blood pressure measurement method
Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 2015 [15]       A mean of 3 BP measurements at an office visit while the patient was
                                                                    seated and after 5 minutes of quiet rest.
Spironolactone versus placebo, bisoprolol and doxazosin (PATHWAY- Three measurements recorded 1 min apart, after 5 min rest and seated,
2) 2015 [16,17]                                                     and the average of the last 2 measurements recorded.
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial    3 BP measurements, average of all 3 measurements.
2010 [18]
African American Study of Kidney Disease and Hypertension Trial     Three consecutive seated measurements after at least 5 min rest with the
(AASK) 2010 [19,20]                                                 mean of the last 2 readings recorded.
Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension  Average of three readings taken at 2-minute intervals after the patient had
in High risk Patients (ACCOMPLISH) trial, 2008 [21]                 remained in a seated position for 5 minutes.
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart  Average of 2 seated BP measurements.
Attack Trial (ALLHAT), 2002 [22]
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT) 2001 [11]          Method not clearly stated, probably one measurement per visit.
United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS),            Mean of three BP measurements taken at consecutive clinic visits.
1998/1999 [23,24]
Hypertension Optimization Treatment Study (HOT), 1998 [25]          BP measured 3 times after 5 min rest. However, no definition of which of
                                                                    those measurements was used.
Systolic Hypertension in Europe (SYST-EUR) 1997 [26]                Average of six sitting and six standing measurements – two in each position
                                                                    at three baseline visits, 1 month apart.
Clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure The mean of 6 measurements made during 3 visits.
(DASH) 1997 [27]                                                    Follow up: 2 measurements (probably also mean but not clearly stated).

Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD) 1991 [28]      Mean of the last 2 out of 3 measurements after 5 min rest.
Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), 1991 [29]          Average of 4 measurements, 2 at each visit.
Hypertension, Detection and Follow-up Program (HDFP) study, 1979        Mean of the second and the fourth diastolic BP value measured.
[30,31]
Veterans Administration (VA) Cooperative Studies 1967, 1970, 1972       Average of diastolic BP measured at the last 2 pre-randomization clinic
[12–14]                                                                 visits (probably only 1 measurement).

                                                   Burkard T et al Vischer AS. Heart 2018

Blutdruck und Risiko für KHK-Mortalität

Lewington et al., Lancet, 2002

Hochnormaler Blutdruck und Risiko für KHK
           CUMULATIVE INCIDENCE OF CV EVENTS IN MEN WITHOUT HYPERTENSION
           ACCORDING TO BASELINE BLOOD PRESSURE

                                                                           mmHg

                                                                            (130-139)

                                                                           (121-129)

                                                                           (< 120)

Vasan et al., NEJM, 2001

Prognostische Relevanz verschiedener
      Messtechniken

         •    Dublin outcome study – n=5292 mit OBPM und ABPM bei Diagnosestellung
         •    Mean-follow-up 8.4 Jahre

Dolan E et al, Hypertension 2005

The lower – the better vs. J-curve

                           Outcome Daten von 398’419 behandelten Hypertonikern, mean FU 4 Jahre

                           «Best outcome»: 137/71 mmHg für Nicht- Diabetiker < 70 Jahre
                                           131/69 mmHg für Diabetiker
                                           140/70 mmHg für Patienten ≥ 70 Jahre

Sim JJ et al. JACC 2014

Herr Meier

61 Jahre, beschwerdefrei, gesunder Lebensstil,
regelmässig Sport, BMI 24 kg/m2

Dyslipidämie, Kein Diabetes, Nichtraucher

Praxis-Blutdruck 144/92 mmHg
24h: Mittel 133/83 mmHg (Norm < 130/80 mmHg)

Kein Endorganschaden

Behandeln ja/nein? Zielwert?

               Keine Behandlung, nur mild erhöht

                Behandlung, Ziel < 140/90 mmHg

                Behandlung, Ziel < 130/80 mmHg

                Behandlung, Ziel < 120/80 mmHg

Guidelines:

     JNC 8 Guidelines                 ESC Guidelines
     Ziel < 150/90                    Ziel < 140-150/90

http://www.welt.de/gesundheit/article149022658/Beim-Blutdruck-ist-120-das-neue-140.html

 9361 Patienten – randomisiert zu Blutdruckziel < 120 mmHg vs. < 140 mmHg

       Einschlusskriterien: >50 Jahre, RR > 130 mmHg syst. und hohes cvRisiko
       Ausschlusskriterien: Stroke, Diabetes mellitus Typ 2

       Median Follow-up 3.26 Jahre (vorzeitiger Abbruch)

Wright TJ jr et al, NEJM 2015

Outcome

                                Baseline 140 ± 16 mmHg

                                                 136 mmHg

                                                 121 mmHg

Wright TJ jr et al, NEJM 2015

Outcome
                                       (Myocardial infarction, ACS, Stroke, Heart failure, death from cardiovascular cause)

                                Baseline 140 ± 16 mmHg

                                                   136 mmHg

                                  ABER:            121 mmHg
                                                 NNT – 61
                   2.2% mehr schwere Nebenwirkungen
             am häufigsten Hypotonie und renale Komplikationen
                Patienten > 75 Jahre signifikant mehr Stürze

Wright TJ jr et al, NEJM 2015

Wir können enthusiastisch sagen, das ein BP Ziel von ≤120
         mmHg, erreicht mit ca. 3 Medikamenten pro Tag über
        mindestens 3 Jahre das Herz-Kreislauf-Risiko um rund
       25% senkt, während unerwünschte Nebenwirkungen nur
                    von 2.5% auf 4.7% ansteigen

Messerli FH, Bangalore S, Am J Med 2016

Wir können finster dreinblicken und warnen, das ein BP
       Ziel von ≤120 mmHg, erreicht mit ca. 3 Medikamenten pro
      Tag über mindestens 3 Jahre, Herz-Kreislaufereignisse von
         7 pro 100 Patienten auf 5 pro 100 reduziert, aber das
       Risiko für Hypotonien, Synkopen, Elektrolystörungen und
            akuten Niereninsuffizienzen um 88% erhöht wird.

Messerli FH, Bangalore S, Am J Med 2016

SPRINT im Alltag……………………..

«Im Dezember liess ich eine lebende Stute auf den Rücken legen
und festbinden….….Nachdem ich die linke Kruralarterie ca. 3 Zoll
vom Bauch entfernt freigelegt und geöffnet hatte, führte ich ein
Metallrohr in dieselbe ein, das ungefähr 1/6 Inch (4.17 mm)
Durchmesser hatte, an dem ich mit Hilfe eines genau passenden
zweiten Metallrohrs ein Glasrohr von ungefähr demselben
Durchmesser aber 9 Fuss (270 cm) Länge befestigte.
Sobald ich die Ligatur in der Arterie löste, stieg das Blut im Glasrohr
8 Fuss, 3 Inches (ca. 240 cm) hoch» Stephen Hales 1733

The great myth of office blood
           pressure measurement

     Manual office BP in routine
     clinical practive provides an
        accurate measure of a
           patient’s BP status

Myers MG, J Hypertens 2012;30:1894-1898

Praxis Blutdruck….?

                                                       Step 1
                        30 Hausärzte – je 10 Probanden -> Praxisblutdruckmessung wie immer
                                                        vs.
                            2 Studienärzte -> Blutdruckmessung gemäss den Guidelines

Sebo et al, J Hypertension 2013

SPRINT                                                          REAL-LIFE
  «Automated office blood pressure»                                 «Routine office blood pressure»

Wright TJ jr et al, NEJM 2015, Myers MG, J Clin Hypertension 2016
Beckett L, BMC Cardiovasc Disord 2005

Routine office BP                   Automated office BP   24 h BD Mittelwert Tag

               mean (mmHg)                            mean (mmHg)         mean (mmHg)

                     n=481                                  n=481             n=481

           151/83 mmHg                            140/80 mmHg           142/80 mmHg

Wright TJ jr et al, NEJM 2015, Myers MG, J Clin Hypertension 2016
Beckett L, BMC Cardiovasc Disord 2005

Pro/Contra schärfere Blutdruckziele im
Alltag……………………..

Schärfere Blutdruckziele – Metaanalyse 2016

                                10 mmHg Blutdrucksenkung ≈ 20% relative Risikoreduktion
                                Effekt nachweisbar bis systolischer Blutdruck < 130 mmHg

Ettehad D et. al. Lancet 2016

Cardiovascular benefit vs. adverse drug events &
                          discontinuation

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A, J Hypertension 2016

When a physician in front of a hypertensive patient asks
                                   him/herself, not whether to lower BP or not (the answer is
                                   always yes), but how much and how far, the doctor should know
                                   these questions have no fixed answer, good for all patients.
                                   A further decrease in BP or attainment of a lower BP target can
                                   promise further reduction in cardio-vascular outcomes (benefit
                                   that the physician cannot measure in the individual patient), but
                                   can also produce adverse effects and these may lead to
                                   treatment discontinuation with loss of the potential benefits of
                                   the previous treatment.

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A, J Hypertension 2016

Implikationen für die Praxis bei «hohem»
kardiovaskulärem Risiko

 Primäres Blutdruckziel bleibt < 140/90 mmHg

 Schärfere Einstellung individuell in Abhängigkeit von:

  Bisherigem Vertragen der Medikation
  Patientenpräferenz - Persönlichkeit des Patienten       /
  Adherence
  Möglichkeiten Follow-up und Therapiemonitoring

 Blutdruckziel in Abhängigkeit der verwendeten Messmethode
   Korrekte Messungen vorausgesetzt!!

«Schärfere» Blutdruckziele bei hohem cv Risiko

  Routine office BP    Automated office BP     24 h BD Tages
(3 Messungen!, Ruhe)                             Mittelwert

Syst. 130 mmHg         Syst. 120 mmHg        Syst. 120 mmHg

Herr Meier

61 Jahre, beschwerdefrei, gesunder Lebensstil,
regelmässig Sport

Dyslipidämie, Kein Diabetes, Nichtraucher

Praxis-Blutdruck 144/92 mmHg
24h: Mittel 133/83 mmHg (Norm < 130/80 mmHg)

Kein Endorganschaden

AGLA Risiko: 11.6% («mittleres Risiko»)

Blutdrucksenkung bei mittlerem kardiovaskulärem
     Risiko

                                          HOPE- 3
     12705 Patienten – randomisiert zu Pacebo vs. Candesartan/HCT 16/12.5;
    Primärpräventionsstudie, keine vorgegebenen Zielwerte

     Einschlusskriterien: Männer > 55 Jahre, Frauen > 65 Jahre, mittleres kardiovaskuläres
    Risiko

     Medianer Follow-up 5.6 Jahre

Lonn EM, NEJM 2016

Baseline 138 ± 14 mmHg

                      134 mmHg

                  Subanalysen:
                  128 mmHg

         Trend zu weniger Schlaganfällen
Benefit bei Patienten mit Blutdruck > 143.5 mmHg

Herr Meier

61 Jahre, beschwerdefrei, gesunder Lebensstil,
regelmässig Sport

Dyslipidämie, Kein Diabetes,
                    BehandlungNichtraucher
                              ja
                     Ziel OBPM < 140/90
24 h Blutdruck bzw. Heimblutdruckmessungen im Normbereich
Praxis-Blutdruck 144/92 mmHg
24h: Mittel 133/83 mmHg (Norm < 130/80 mmHg)

Kein Endorganschaden

AGLA Risiko: 11.6% («mittleres Risiko»)

Herr Meier

66 Jahre, AP CCS I, bekannte Hypertonie
Koronare 3 Asterkrankung, St.n. AKB vor 8 Jahren
Normale LV Funktion

Praxis-Blutdruck 148/57 mmHg
24h: Mittel 136/54 mmHg (Norm < 130/80 mmHg)

Therapie: Perindopril/Amlodipin/Indapamid +
Bisoprolol

On treatment diastolic blood pressure –
     Syst-Eur-Trial
                                        Cardiovascular events

Fagard RH et al. Arch Intern Med 2007

Herr Meier

66 Jahre, AP CCS I, bekannte Hypertonie
Koronare 3 Asterkrankung, St.n. AKB vor 8 Jahren
Normale LV Funktion
                  Ziel OBPM < 140/90
Praxis-Blutdruck 148/57 mmHg
             CAVE wenn diastolisch < 60 mmHg
24h: Mittel 136/54 mmHg (Norm < 130/80 mmHg)

Therapie: Perindopril/Amlodipin/Indapamid +
Bisoprolol

Therapie-Zielwerte?!?

            Klinische Situation                                 Empfehlungen

Mann 61j, «gesund», raucht, Dyslipidämie,      •   ESH < 140/90 mmHg
BD 152/89 mmHg, hohes cv Risiko                •   JNC 8 < 150/90 mmHg
                                               •   Deutsche Hypertonie Gesellschaft

HYVET – very elderly

                             Indapamid 1.5 mg +/-
                             Perindopril 2 or 4 mg

                             Inclusion criteria:
                             Age > 80y
                             BP >160 mmHg
                             Target < 150/80 mmHg

Beckett et al, NEJM 2008

Therapie-Zielwerte?!?

            Klinische Situation                                 Empfehlungen

Mann 61j, «gesund», raucht, Dyslipidämie,      •   ESH < 140/90 mmHg
BD 152/89 mmHg, hohes cv Risiko                •   JNC 8 < 150/90 mmHg
                                               •   Deutsche Hypertonie Gesellschaft

Definition der Hypertonie gemäss Office und
ambulanten Blutdruckwerten

Kategorie                  Systolic BP   Diastolic BP
                            (mmHg)         (mmHg)

Office BP                     ≥140           ≥90

Automated OBP                 ≥135           ≥85

24-h Blutdruckmessung

 Tag (oder wach)              ≥135           ≥85

 Nacht (oder Schlaf)          ≥120           ≥70

 24-h Gesamtdurchschnitt      ≥130           ≥80

Heim-Blutdruckmessung         ≥135           ≥85

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
       thilo.burkard@usb.ch

Häufige Fehler bei der Blutdruckmessung und deren
  Einfluss

Abweichung vom Standard                               Abweichung in mmHg

Einmalige Messung                                             mean + 8 mmHg

Arm nicht in Herzhöhe gelagert                     ca. 1.6 mmHg pro cm Abweichung

Konversation während Messung                Bis zu 20% Anstieg systolisch/diastolisch

Liegend, halbliegend                                       ca. 8 mmHg systolisch

Falsche Manschettengrösse                     Blutdruck wird überschätzt (10-50 mmHg)

Beine gekreuzt                                        mean + 2-8 mmHg systolisch

                                 Holland M and Lewis PS. J Hypertension 2014, Pickering TG, Circulation 2005

Behandlungsalgorithmen Appendix

Outcome

 NNT – primärer Endpunkt: 61
 NNT – Tod (any cause): 90

                                Wright TJ jr et al, NEJM 2015