Gli obiettivi glicemici e la gestione del paziente complesso
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Il paziente diabetico complesso:
62SIGG
C O N G R E S S O
O N A Z I O N A L E
dalla epidemiologia al trattamento
Gli obiettivi glicemici e la gestione
del paziente complesso
Raffaele Napoli
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali
Università Federico II
Centro Congressi Stazione Marittima, Napoli, 30 novembre 2017
Aknowledgements
La SID ha grandemente contribuito alla mia
formazione culturale, scientifica, clinica.
Grazie SID !
Potenziali conflitti d’interessi Il prof. Raffaele Napoli dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti aziende: • Astra Zeneca • Novo Nordisk • Boehringer Ingelheim • Sanofi • Eli Lilly • Sigma Tau • MSD • Takeda
Diabetes Prevalence according to Age & Gender
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
Diabetes Prevalence according to Age & Gender
2/3
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
Diabetes Prevalence according to Age & Gender
1/4
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
Prevalence of Diabetes in Italians >75 yrs
Modified from IDF Diabetes Atlas 2015, according to ISTAT 2014 and PASSI 2013
Population distribution according to Age & Gender
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
Standards of Medical Care in Diabetes - 2017
Drug-treated Diabetes Average Costs
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015Drug-treated Diabetes Prevalence & Average Costs
according to Age & Gender
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015Drug-treated Diabetes Prevalence & Average Costs
Spesa SSN (2016)
IT: 114342940 (tot)
(6,8% del PIL)
Farm.: 8088957
Camp.: 10127862 (tot)
Farm. :827898
Spesa per il diabete:
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
Agenas: consuntivo 2015 e IV trimestre 2016Goals of Treatment of Type 2 diabetes
To Improve Symptomes
To Reduce the Risk of Acute and Chronic
Complications
To minimize harms and burdens of
therapyType 2 diabetes and complications
Microvascular Macrovascular
Retinopathy,
Cerebrovascular
glaucoma or
disease
cataracts
Coronary
Nephropathy
heart
disease
Peripheral
Neuropathy vascular
disease
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20Young vs Old Diabetic Patients • Polypharmacy • Comorbidities • Geriatric Syndrome • Cognitive dysfunction • Depression • Functional Disability • Falls and Fractures • Vision and Hearing impairment • Nutrition issues
HbA1C and Relative Risk of Microvascular
Complications
Targets
20 Retinopathy
15 Nephropathy
Neuropathy
13 Microalbuminuria
Relative Risk
11
9
7
5
DCCT, Diabetes Control and
3 Complications Trial.
1
6 7 8 9 10 11 12
HbA1C (%)
Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996, DCCT. N Engl J Med. 1993 and Diabetes. 1995Impact of Intensive Therapy for Type 2 Diabetes:
Summary of Major Clinical Trials
Study Microvasc CVD Mortality
UKPDS
ACCORD
ADVANCE
VADT
Initial Trial Long Term Follow-upCharacteristics of Major Randomized Clinical Trials of Intensive
Glycemic Control and Their Oucomes
Lipska KJ, JAMA 2016Characteristics of Major Randomized Clinical Trials of Intensive
Glycemic Control and Their Oucomes
Lipska KJ, JAMA 2016Diabetes-related deaths in the Swedish NDR, 1998-2014
Rawshani A, et al. N Engl J Med 2017;376:1407–1418.Diabetes-related complications in USA, 1990-2010
Acute myocardial infarction
Adapted from Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514–1523.These three trials add to the uncertainty regarding the benefits and risks of more intensive treatment of hyperglycemia in older adults. An ADA position statement surmised that the combination of the UKPDS follow-up study and subset analyses of the later trials ‘‘. . . suggest the hypothesis that patients with shorter duration of type 2 diabetes and without established atherosclerosis might reap cardiovascular benefit from intensive glycemic control, [while].. . potential risks of intensive glycemic control may outweigh its benefits in other patients, such as those with a very long duration of diabetes, known history of severe hypoglycemia, advanced atherosclerosis, and advanced age/frailty”
A M E R I C A N D I A B E T E S A S S O C I AT I O N
Position Statement—2015
“…instead of a one-size-
fits-all approach,
personalization is
necessary, balancing the
benefits
of glycemic control with its
potential risks, taking into
account the adverse
effects of glucose-
lowering medications
(particularly
hypoglycemia), and the
patient’s age
and health status, among
other concerns.”
Inzucchi S et al, Diabetes Care 2015; 38 (1): 140-149.Risk of MI is high in type 2 diabetes, but...
Sattar N , Diabetologia 2013Elderly Onset Diabetes
(diagnosed at age 65 years or older)
Older Adults with Diabetes
Long-standing Diabetes
(onset in middle age or earlier years)A M E R I C A N D I A B E T E S A S S O C I AT I O N
Position Statement—2015
“…instead of a one-size-
fits-all approach,
personalization is
necessary, balancing the
benefits
of glycemic control with its
potential risks, taking into
account the adverse
effects of glucose-
lowering medications
(particularly
hypoglycemia), and the
patient’s age
and health status, among
other concerns.”
Inzucchi S et al, Diabetes Care 2015; 38 (1): 140-149.A Framework for Considering Treatment Goals in Elderly
KIRKMAN MS, Diabetes in Older Adults, Diabetes Care 2012National trends in US hospital admissions for hyperglycemia
and hypoglycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011.
Lipska KJ et al JAMA 2014Severe Hypoglycemic Events
Frier BM et al. Diabetes Care 2011Severe Hypoglycemia & Event Risk
Zoungas S et al. NEJM 2010S. Paolo Hospital ER access 2013-2016
M±DS o in %
Chiola & Napoli, unpublished dataS. Paolo Hospital ER access 2013-2016
3086 € per pz
Chiola & Napoli, unpublished dataPosition Statement SID-SIGG 2017
Obiettivi glicemici
Position Statement SID-SIGG 2017Obiettivi glicemici
…gli obiettivi terapeutici del paziente diabetico anziano
dovrebbero essere simili a quelli del paziente più giovane
includendo sia il controllo dell’iperglicemia sia dei fattori di
rischio. Questo paziente infatti potrebbe essere una
persona indipendente che vive nella sua residenza privata,
ma potrebbe anche essere una persona fragile con molte
co-morbidità e disabilità funzionali a dispetto di un stile di
vita generalmente autonomo da preservare, piuttosto che
ospite in strutture di lungo-degenza.
La gestione del diabete nei pazienti anziani dovrà quindi
essere personalizzata tenendo in considerazione questo
spettro di possibilità
Position Statement SID-SIGG 2017Obiettivi glicemici
Position Statement SID-SIGG 2017Obiettivi glicemici
Il controllo dell’iperglicemia
…l’iperglicemia cronica aumenti il rischio di disidratazione, alteri le funzioni
cognitive e l’acuità visive, e aumenti il rischio di infezioni tutte condizioni che
possono indurre un declino funzionale e aumentare il rischio di cadute. D’altra parte,
il paziente anziano può tollerare livelli mediamente elevati di glucosio nel sangue
prima che questi inducano diuresi osmotica, a causa della ridotta funzione renale
spesso presente e quindi del ridotto carico di glucosio tubulare da riassorbire.
Il rischio di ipoglicemia
…vulnerabilità all’ipoglicemia del soggetto anziano...
Il soggetto anziano è più predisosto a sviluppare le manifestazioni
neuroglucopeniche dell’ipoglicemia (irritazione, confusione mentale, delirio, astenia)
rispetto a quelle conseguenti all’attivazioni adrenergica (tremore, sudorazione), con
la conseguenza di una ridotta capacità di riconoscere i sintomi dell’ipoglicemia. Oltre
al mancato riconoscimento dei sintomi dell’ipoglicemia, il paziente diabetico anziano
potrebbe erroneamente attribuirli ad altre condizioni come malattie neurologiche
primitive, trascurando la loro prevenzione e trattamento.
Position Statement SID-SIGG 2017Obiettivi glicemici
Position Statement SID-SIGG 2017Thank you
Hieronymus Bosh, The Garden of Earthly Delights, 1490Standards of Medical Care in Diabetes - 2017
Departments of Veterans Affair
(VA) and Defense (DoD) GuidelinesYou can also read
