Metabolische Chirurgie - wem empfehlen wir eine Operation? - Stefan Aczél

Metabolische Chirurgie –
wem empfehlen wir eine Operation?

             Stefan Aczél

               13. Juni 2019

Indikationen gemäss SMOB

• BMI >= 35 kg/m2
• Eine zweijährige, adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos
  (BMI von >= 50 kg/m2: Dauer von 12 Monaten ausreichend).
• Schriftliche Einwilligung in die Verpflichtung zu lebenslanger Nachsorge
  im bariatrischen Netzwerk eines akkreditierten Zentrums.
• Spezielle Kriterien bei < 18 bzw > 65 Jahren

ADA-Leitlinien
•   Metabolic surgery should be recommended as an option to treat type 2 diabetes in appropriate
    surgical candidates with BMI ≥ 40 kg/m2 (BMI ≥ 37.5 kg/m2 in Asian Americans) and in adults with BMI
    35.0–39.9 kg/m2 (32.5–37.4 kg/m2 in Asian Americans) who do not achieve durable weight loss and
    improvement in comorbidities (including hyperglycemia) with reasonable nonsurgical methods. A
•   Metabolic surgery may be considered as an option for adults with type 2 diabetes and BMI 30.0–34.9
    kg/m2 (27.5–32.4 kg/m2 in Asian Americans) who do not achieve durable weight loss and
    improvement in comorbidities (including hyperglycemia) with reasonable nonsurgical methods. A
•   Metabolic surgery should be performed in high-volume centers with multidisciplinary teams that
    understand and are experienced in the management of diabetes and gastrointestinal surgery. C
•   Long-term lifestyle support and routine monitoring of micronutrient and nutritional status must be
    provided to patients after surgery, according to guidelines for postoperative management of metabolic
    surgery by national and international professional societies. C
•   People presenting for metabolic surgery should receive a comprehensive readiness and mental
    health assessment. B
•   People who undergo metabolic surgery should be evaluated to assess the need for ongoing mental
    health services to help them adjust to medical and psychosocial changes after surgery. C

                                    Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S81–S89

Swedish Obese Subjects (SOS) Study
Beobachtungsstudie, Alter 37-60J., BMI Männer > 34 kg/m2, Frauen > 38 kg/m2

2010 Pat operiert vs 2037 in Kontrollgruppe, für 18 Variablen «gematcht»

                            Review: J Intern Med 2013, 273: 219-34

SOS-Studie: Gewicht – Mortalität

SOS-Studie: Diabetes-Remission   Diabetes-Inzidenz

Diabetesremission und Komplikationen
…..abhängig von der Diabetesdauer….

                         JAMA 2014; 311:2297-304

Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes
                    Efficiently (STAMPEDE)

                        NEJM 2017, 376:641-51

Intensive konservative Therapie alleine oder plus RYGB oder plus Sleeve

Alter 49 Jahre, DM-Dauer 8 J., HbA1c: ca. 9% mit ca. 2.5 Antidiabetika, 45% Insulin
BMI ca 36 kg/m2, 34% < 35 kg/m2

                            NEJM 2017, 376:641-51

STAMPEDE: Resultate nach 5 Jahren

            NEJM 2017; 376:641-51

STAMPEDE: Resultate nach 5 Jahren

                                    Langzeitremission:   Med: 0%,
                                                         RYGB: 22.4%,
                                                         Sleeve: 14.9%

            NEJM 2017; 376:641-51

Italienische Studie (RYGB vs BPD) : Diabetesremission

                  G. Mingrone et al., Lancet 2015;386:964-73

Diabetes Surgery Study

120 Pat.,
BMI 30.0 – 39.9 kg/m2,
T2DM mind. 6 Monate,
HbA1c ≥ 8.0 %

                         JAMA 2018 – 319 – 266-78

Diabetes Surgery Study

   Gewichtsabnahme:
   21.8 vs 9.6 %

                         JAMA 2018 – 319 – 266-78

Bariatrische Metabolische Chirurgie bei T2DM

               Diabetes Care 2016; 39:902-11

Change in HbA1c after LAGB, RYGB, SG, and BPD in 11 RCTs

                    Diab Care 2016; 39:902-911

Kumulative Inzidenz mikrovaskulärer Komplikationen (SOS)
normal          prediabetes                  screened T2DM   established T2DM

                    Lancet Diab Endocr 2017;5:271-9

Mikrovaskuläre Komplikationen: Retinopathie

             Lancet Diab Endocr 2017;5:271-9

Mikrovaskuläre Komplikationen: Nephropathie

             Lancet Diab Endocr 2017;5:271-9

Mikrovaskuläre Komplikationen: Polyneuropathie

              Lancet Diab Endocr 2017;5:271-9

Mikrovaskuläre Komplikationen je nach Diabetes-Remission

                   Lancet Diab Endocr 2017;5:271-9

All-Cause and Specific-Cause Mortality Risk After Roux-en-Y Gastric
           Bypass in Patients With and Without Diabetes

                        Lent – DiabCare 2017 – 40 – 1379-85

Long-term Microvascular Disease Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes
After Bariatric Surgery: Evidence for the Legacy Effect of Surgery
Retrospektive Observationsstudie

                                   40.5%

                                   Coleman et al – DiabCare 2016 – 39 – 1400-7

Meta-analysis of metabolic surgery versus medical treatment for
macrovascular complications and mortality in patients with T2DM

Mortalität

                    Billeter et al., SOARD 2019; online May 25

Makrovaskuläre Komplikationen                                 Kardiovaskuläre Mortalität

                         Billeter et al., SOARD 2019; online May 25

Bariatrische OP: es profitieren besonders Patienten…
 …mit Diabetes
 …mit Prädiabetes                      …unabhängig vom Ausgangs-BMI
 …mit kurzer Diabetesdauer
 …mit Diabetesremission postoperativ

Magenschlauch (Sleeve)
Operationstechniken
           Magenbypass

                                               BPD-DS ( bilio-
                                               pancreatic diversion –
                               Verstellbares   duodenal switch)
                               Magenband

   proximal           distal
 = Standard
 = Roux-en-Y-Gastric-Bypass

Network meta-analysis of
the relative efficacy of
bariatric surgeries for
diabetes remission

                           ObesRev 2018 – 19 – 1621–9

Network meta-analysis of
the relative efficacy of
bariatric surgeries for
diabetes remission

                           ObesRev 2018 – 19 – 1621–9

Network meta-analysis of
the relative efficacy of
bariatric surgeries for
diabetes remission

                           ObesRev 2018 – 19 – 1621–9

Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric
Bypass onWeight Loss in Patients With Morbid Obesity
The SM-BOSS Randomized Clinical Trial

                  n = 107                                            n = 110

                             Peterli et al., JAMA 2018; 319:255-65

SM-BOSS: Mortality and Adverse Events (Reoperation oder Endoskopie)

                      Peterli et al., JAMA 2018; 319:255-65

STAMPEDE: Adverse events

        NEJM 2017; 376:641-51

Association of Bariatric
Surgery vs Medical                   RR (95%CI) 2.1 (2.0-2.2)        RR 0.4 (0.3-0.5)

Obesity Treatment
With Long-term Medical
Complications and
Obesity-Related
Comorbidities

                                          RR 3.9 (2.8-5.4)
                                                                        RR 0.07 (0.03-0.11)

                           Jakobsen et al., JAMA 2018; 319:291-301

RR 0.9 (0.8-1.1)                         RR 1.3 (1.2-1.5)

  RR 0.8 (0.7-0.9)                         RR 1.3 (1.2-1.4)

             JAMA 2018 – 319 – 291-301

Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI
lower than 35 kg/m2: Why caution is still needed

     Dauerhaftes Verfahren
     Risiko für Protein-, Vitamin- und Mineralstoffmangel; Folgeoperationen
     Langzeitverlauf?
     Relativ kleine Patientenzahl mit „moderater“ („leichterer“) Adipositas in Studien
     Bedeutung der absoluten Gewichtsreduktion?
     Auswahl der Patienten? – Adipositas Grad 1: OP bei schlechter DM-Kontrolle?
     Vergleich mit moderner Diabetestherapie?
     DM-Management nach bariatrischer OP?
     Verfügbarkeit von Operationen?, Kosteneffizienz?
      (Verdoppelung der potentiellen Patienten)

                                   ObesRev 2019 – 20 – 633–47

Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes:
A Joint Statement by International Diabetes Organizations

                                 DiabCare 2016 – 39 – 861-77

Metabolische Chirurgie –
       wem empfehlen wir eine Operation?
∙ T2DM und BMI ≥ 40 kg/m2: empfehlen
∙ T2DM und BMI ≥ 35 kg/m2: empfehlen
∙ T2DM und BMI 30-35 kg/m2: erwägen (Kontrolle des Diabetes?)

Mögliche Kriterien unabhängig vom BMI:
∙ Diabetesdauer?
∙ Kontrolle des Diabetes?
∙ Andere Co-Morbiditäten?

                       Viele Fragen noch offen……..