LE INFEZIONI IN MEDICINA - The Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases - InfezMed
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LE
ISSN 1124-9390
INFEZIONI
IN
MEDICINA
The Official Journal
of the Italian Society of Infectious
and Tropical Diseases
is Indexed in EMBASE/Excerpta Medica,
Pubmed/Medline/Index Medicus, Scopus,
Ebsco, SCImago, Scirus, Google Scholar
L’ESPERIENZA LOMBARDA
Speciale 3 - 2020
Depositato presso AIFA in data 19/05/2020 – Cod. HIV2034
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LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases
Speciale 3 - 2020
O SOMMARIO
Edizioni Internazionali srl Introduzione................................................................................ 5
Divisione EDIMES Marco Rizzi
Edizioni Medico-Scientifiche - Pavia
Via Riviera 39 - 27100 Pavia Capitolo 1 - MANAGEMENT DI HIV/AIDS
Phone +39 0382/526253
Fax +39 0382/423120
IN CORSO DI PANDEMIA DA COVID-19
e-mail: edint.edimes@tin.it COVID-19 nelle persone che vivono con HIV............. 7
e raccomandazioni per il trattamento
di HIV/AIDS durante la pandemia
Editorial office
Adriano Lazzarin
Department of Medicine
and Surgery
University of Salerno, Italy HIV-Care 2020: il bisogno di riemergere ........................ 12
Largo Città di Ippocrate s.n.c. dalla emergenza COVID-19
84131 Salerno, Italy
Adriano Lazzarin
Phone +39 089 672420
Fax +39 089 2144269
e-mail: info@infezmed.it
website: www.infezmed.it
Capitolo 2 - COVID-19 OPINIONI DI TRATTAMENTO
Vademecum per la cura delle persone ............................. 13
con infezione da SARS-CoV-2
Journal Manager and Publisher
Società Italiana di Malattie Infettive
P.E. Zoncada
Sezione Lombardia
3 novembre 2020
Registration Court
of Milano n. 506
del 6/9/2007 Vademecum della cura delle persone .............................. 18
con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate
Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Chirurghi
LE
ISSN 1124-9390
e degli Odontoiatri della Lombardia
INFEZIONI 12 novembre 2020
IN
MEDICINA Atti di indirizzo per la gestione integrata ...................... 23
The Official Journal
of the Italian Society of Infectious
and Tropical Diseases
ospedale-territorio per l’assistenza ai pazienti
is Indexed in EMBASE/Excerpta Medica,
affetti da COVID-19 o sospetti
Pubmed/Medline/Index Medicus, Scopus,
Decreto della Giunta della Regione Lombardia
Ebsco, SCImago, Scirus, Google Scholar
19 novembre 2020
L’ESPERIENZA LOMBARDA
Speciale 3 - 2020 La seconda ondata della pandemia ................................... 32
da COVID-19: consapevolezza,
certezze e incertezze
Antonella Castagna
LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases
EDITOR IN CHIEF Samadi Kafil Hossein
Immunology Research Center, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran
Silvano Esposito
Professor of Infectious Diseases, Department of Medicine, INFECTIONS IN THE IMMUNOCOMPROMIZED HOST
University of Salerno, Italy Paolo Grossi
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Insubria,
CO-EDITORS Varese, Italy
Massimo Andreoni Marcello Tavio
Department of Infectious Diseases, University of Rome, “Tor Vergata”, Rome, Italy Unit of Emerging and Immunosuppressed Infectious Diseases, Department
Giovanni Di Perri of Gastroenterology and Transplantation, Azienda Ospedaliero Universitaria,
Department of Infectious Diseases, University of Turin, Italy Torrette Ancona, Italy
Massimo Galli EMERGING INFECTIOUS DISEASES
Department of Infectious Diseases, University of Milan, Italy
Giuseppe Ippolito
National Institute for Infectious Diseases “Lazzaro Spallanzani” IRCCS,
MANAGING EDITORS Rome, Italy
Silvana Noviello Giovanni Rezza
Naples, Italy Department of Infectious Diseases, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy
Isabella Esposito Alfonso J. Rodríguez-Morales
Naples Italy
Faculty of Health Sciences, Universidad Tecnológica de Pereira (UTP),
Pereira, Risaralda, Colombia
ASSOCIATE EDITORS
HIV/AIDS CNS INFECTIONS
Andrea Calcagno Pasquale Pagliano
Unit of Infectious Diseases, Department of Medical Sciences, Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Salerno, Italy
University of Turin, “Amedeo di Savoia” Hospital, Turin, Italy Matthijs C Brouwer
Roberto Cauda Department of Neurology, Center of Infection and Immunity Amsterdam,
Department of Infectious and Tropical Diseases, Catholic University Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam,
“Sacro Cuore”, Rome, Italy The Netherlands
Vicente Soriano RESPIRATORY INFECTIONS AND TUBERCULOSIS
UNIR Health Sciences School and Medical Center Madrid, Spain Jaffar A Al-Tawfiq
VIRAL HEPATITIS Johns Hopkins Aramco Healthcare, Dhahran, Saudi Arabia
Giovanni Battista Gaeta Roberto Parrella
Department of Infectious and Tropical Diseases, University “Luigi Vanvitelli”, Department of Infectious Diseases, AORN dei Colli, Naples, Italy
Naples, Italy
Alessandro Sanduzzi
Kose Sukran Department of Pulmonology, University “Federico II”, Naples, Italy
Izmir Tepecik Education and Research Hospital, Clinic of Infectious Diseases
and Clinical Microbiology, Izmir, Turkey TROPICAL DISEASES
Gloria Taliani Spinello Antinori
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Rome Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Milan, Italy
“La Sapienza”, Rome, Italy
Francesco Castelli
FUNGAL INFECTIONS Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Brescia, Italy
Francesco Barchiesi Paniz-Mondolfi Alberto
Department of Infectious Diseases, University of Marche, Laboratory of Medical Microbiology, Department of Pathology,
“Umberto I Hospital”, Ancona Italy Molecular and Cell-based Medicine, The Mount Sinai Hospital-Icahn
Roberto Luzzati School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA
Clinical Department of Medical, Surgical and Health Sciences,
Trieste University, Trieste, Italy ANTRHROPOZOONOSES
Pierluigi Viale Antonio Cascio
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Bologna, Italy Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Palermo,
Palermo, Italy
BACTERIAL INFECTIONS
Chiara Iaria
Matteo Bassetti Infectious Diseases Unit, ARNAS Civico Di Cristina, Benefratelli Palermo,
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Genoa,
Palermo, Italy
“San Martino” Hospital, Genoa, Italy
Saeed Kordo HISTORY OF INFECTIOUS DISEASES
Microbiology Department, Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust, Carlo Contini
University of Southampton Medical School, Southampton, UK Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Ferrara,
CLINICAL MICROBIOLOGY Ferrara, Italy
Francesco Giuseppe De Rosa Gregory Tsoucalas
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Turin, History of Medicine, Faculty of Medicine, University of Thessaly, Larissa,
“Amedeo di Savoia” Hospital, Turin, Italy Greece
LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases
EDITORIAL BOARD Erbay Riza Hakan • Department Milkovich Gary • RJM Group, LLC,
of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Woodbridge, VA, USA
Anyfantakis Dimitrios • Primary Health Medicine, Pamukkale University, Denizli, Turkey
Care Centre of Kissamos, Chania, Crete, Greece Nava Alice • Microbiology Laboratory,
Franci Gianluigi • Department Niguarda Hospital, Milan, Italy
Atalay Mustafa Altay • Department of Microbiology, University of Salerno, Italy
of Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, Novelli Andrea • Department of Health
Garau Javier • Department of Medicine, Sciences, University of Florence, Florence, Italy
Erciyes University, Kayseri, Turkey Hospital Universitario Mútua de Terrassa,
Biçer Suat • Department of Child Health Terrassa, Barcelona, Spain Papadopoulos Antonios • Department
and Pediatrics, Faculty of Medicine, Yeditepe of Internal Medicine, Attikon University Hospital,
Gentile Ivan • Department of Infectious
University, Istanbul, Turkey Athens, Greece
Diseases, University “Federico II”, Naples, Italy
Bonnet Eric • Department of Infectious Giacometti Andrea • Clinic of Infectious Paparizos Vassilios • HIV/AIDS Unit,
Diseases, Hôpital Joseph Ducuing, Toulouse, Diseases, Polytechnic University Department of Dermatology and Venereology,
France of Marche, Ancona, Italy “Andreas Sygros” Hospital, Athens, Greece
Borgia Guglielmo • Department Gould Ian • Medical Microbiology, Aberdeen Parvizi Javad • Rothman Institute, Thomas
of Infectious Diseases, University Federico II, Royal Infirmary, Foresterhill, Aberdeen, UK Jefferson University, Philadelphia, PA, USA
Naples, Italy Gyssens Inge • Department of Medicine, Pea Federico • Institute of Clinical
Bouza Emilio • Division of Clinical Radboud University Medical Center, Nijmegen, Pharmacology, Department of Medicine,
Microbiology and Infectious Disease, Hospital The Netherlands University of Udine, Udine, Italy
General Universitario Gregorio Marañón, Gupta Nitin • Department Infectious Disease, Pisaturo Maria Antonietta • Department
Madrid, Spain Kasturba Medical College, Manipal, India of Infectious Diseases, AORN dei Colli,
Bouza Eiros José Mª • Hospital Clínico Karamanou Marianna • Department “D. Cotugno” Hospital, Naples, Italy
Universitario de Valladolid, Valladolid, Spain of History of Medicine, Medical School,
Scaglione Franco • Department of Oncology
University of Crete, Heraklion, Greece
Brancaccio Giuseppina • Department and Onco-Hematology, University of Milan,
of Infectious Diseases, University Kazama Itsuro • Department of Physiology, Milan, Italy
“Luigi Vanvitelli”, Naples, Italy Tohoku University Graduate School of Medicine,
Seiryo-cho, Aoba-ku, Sendai, Miyagi, Japan Scotto Gaetano • Microbiology and Clinical
Camporese Alessandro • Microbiology and Microbiology, Faculty of Medicine and Surgery,
Lakatos Botond • Department of Infectious University of Foggia, Foggia, Italy
Virology Department, Pordenone Hub Hospital,
Diseases and Clinical Microbiology, Saint Laszlo
AAS 5 “Friuli Occidentale”, Pordenone, Italy Segreti John • Department of Infectious
Hospital Budapest, Budapest, Hungary
Cardona-Ospina Jaime • Public Health Diseases, Rush University Medical Center,
Lari Rastegar • Department of Microbiology,
and Infection Research Group, Faculty of Health Chicago, IL, USA
Iran University of Medical Sciences, Tehran,
Sciences, Universidad Tecnológica de Pereira, Iran Soriano Alex • Department of Infectious
Pereira, Risaralda, Colombia Diseases, Hospital Clinic of Barcelona,
Lipsky Benjamin Alan • Department
Coppola Nicola • Department of Infectious of Medicine, University of Washington, University of Barcelona, Barcelona, Spain
Diseases, University “Luigi Vanvitelli”, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Stefani Stefania • Laboratory of Molecular
Naples, Italy Seattle, WA, USA Microbiology and Antibiotic Resistance,
Corcione Silvia • Department of Infectious Lye David • Department of Infectious Diseases, Department of Biomedical Sciences,
Diseases, University of Turin, Italy Institute of Infectious Diseases and Epidemiology, University of Catania, Catania, Italy
Tan Tock Seng Hospital, Singapore Tambic Andrasevic Arjana • Department
Dal Tuba • Department of Medical
Microbiology, Yildirim Beyazit University, Mandato Claudia • Department of Pediatrics, of Clinical Microbiology, University Hospital
Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Santobono - Pausilipon Pediatric Hospital, for Infectious Diseases “Dr. Fran Mihaljevic”,
Naples, Italy Zagreb, Croatia
de Araújo Filho João Alves • Institute
of Tropical Pathology and Public Health, Marinis Athanasios • Second Department Trinks Julieta • Instituto de Medicina
Federal University of Goiás, Goiânia, Brazil of Surgery, Areteion University Hospital, Traslacional e Ingeniería Biomédica,
Athens Medical School, University of Athens, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
d’Arminio Monforte Antonella • Athens, Greece
Infectious and Tropical Diseases Institute, Tumbarello Mario • Department of Infectious
Marvaso Alberto • Department of Surgery, Diseases, Catholic University “Sacro Cuore”,
University of Milan, San Paolo Hospital,
“Rizzoli” Hospital, Ischia, Naples, Italy Rome, Italy
Milan, Italy
Mastroianni Claudio • Department of
dos Santos Vitorino Modesto • Medicine Infectious Diseases, University “La Sapienza”,
Ünal Serhat • Hacettepe University Faculty
Department of Armed Forces Hospital (HFA) and of Medicine, Department of Infectious Diseases
Rome, Italy
Catholic University of Brasília, Brasília-DF, Brazil and Clinical Microbiology, Ankara, Turkey
Menichetti Francesco • Infectious
Dryden Matthew • Department Diseases Clinic, “Nuovo Santa Chiara” Yalcin Arzu Didem • Department
of Microbiology and Infection, Hampshire University Hospital, Azienda Ospedaliera of Internal Medicine, Antalya Research
Hospitals NHS Foundation Trust PHE, Porton, Universitaria Pisana, Pisa, Italy and Training Hospital, Antalya, Turkey
Salisbury, UK Yalcin Nevzat • Department of Infectious
Meletis Georgios • Department
Ece Gulfem • Medical Microbiology of Microbiology, AHEPA University Hospital, Diseases and Clinical Microbiology, Antalya
Laboratory, Medical Park Hospital, Izmir, Turkey Thessaloniki, Greece Education and Research Hospital, Turkey
Le Infezioni in Medicina, Speciale 3, 5-6, 2020
5
Introduzione
Marco Rizzi
Direttore della U.O.C. Malattie Infettive, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo,
Presidente della sezione Regione Lombardia della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali
C ome infettivologi nel corso degli ultimi de-
cenni abbiamo attraversato scenari molto
diversi, e ci siamo confrontati con eventi inattesi
tie infettive negli istituti di detenzione. Nel cor-
so degli anni gli infettivologi hanno sviluppato
come pochi altri specialisti una forte propensione
che in alcuni casi hanno avuto un impatto straor- al lavoro multidisciplinare e multiprofessionale.
dinario sulle nostre comunità. I meno giovani tra Poi, quasi 40 anni dopo la comparsa dell’epidemia
di noi ricordano l’esordio dell’epidemia da HIV/ da HIV, è arrivato la pandemia da SARS-CoV-2:
AIDS come un accadimento che nel volgere di un altro evento epidemico “epocale”, il cui impat-
pochi anni cambiò le condizioni di vita per innu- to globale sarà compiutamente valutabile solo tra
merevoli persone e in interi continenti; fu, anche, qualche anno.
una sfida epocale per la nostra disciplina: in Italia COVID-19 ha coinvolto diversi specialisti: in
in particolare fu l’occasione per un radicale ripen- primis, con gli infettivologi, pneumologi, inten-
samento del ruolo e delle funzioni delle unità di sivisti, medici dell’emergenza/urgenza; in molti
Malattie Infettive: nel volgere di pochi anni cam- ospedali però gli infettivologi hanno svolto un
biarono radicalmente le nostre strutture, ma più ruolo centrale nella gestione dell’emergenza, nel-
ancora cambiò il nostro modo di lavorare; l’infet- la pratica clinica e nell’ambito di tavoli tecnici ed
tivologia da disciplina di importanza marginale unità di crisi aziendali e istituzionali: questo è sta-
nello scenario della medicina contemporanea si to facilitato, al di là delle specifiche competenze
trovò al centro di un intenso dibattito culturale e tecniche di disciplina, dalla capacità degli infet-
protagonista di un radicale rinnovamento cultu- tivologi di muoversi trasversalmente all’interno
rale. In quegli anni abbiamo imparato ad uscire delle organizzazioni sanitarie.
dai confini dei reparti ospedalieri, ad occuparci In questo numero speciale presentiamo alcuni do-
di assistenza domiciliare, di cure palliative, di cumenti che esprimono quanto fatto di Infezioni
riduzione del rischio, di programmi outreach, di in Medicina in Lombardia sul duplice fronte della
advocacy. ormai “storica” epidemia da HIV e della più re-
HIV è ancora tra di noi, ma nel corso dei decenni cente pandemia da SARS-CoV-2.
ci siamo misurati con tante altre diverse malattie Sul tema COVID-19 nella prima fase dell’emer-
infettive emergenti e riemergenti (da Chikungun- genza pandemica da COVID-19 gli infettivologi
ya, a West Nile, Ebola; da SARS a MERS); nei no- in lombardia concordarono un approccio condivi-
stri ospedali abbiamo promosso e sviluppato col- so alla terapia della malattia da SARS-CoV-2 che
laborazioni interdisciplinari sempre più comples- si concretizzò in due successivi documenti emessi
se ed articolate; abbiamo dovuto misurarci con i dalla sezione lombarda della Società Italiana di
temi delle infezioni da microrganismi multiresi- Malattie Infettive e Tropicali: le “Linee guida sul-
stenti, dell’uso appropriato dei farmaci antimicro- la gestione terapeutica e di supporto per pazienti
bici negli ospedali e sul territorio, delle infezioni con infezione da coronavirus COVID-19” (1 mar-
correlate all’assistenza, dei problemi di salute dei zo 2020) e il successivo aggiornamento “Vademe-
migranti e di quanto accade nelle Residenze Sani- cum per la cura delle persone con infezione da
tarie Assistenziali, di vaccinazioni nelle “persone SARS-CoV-2” (13 marzo 2020). Furono due docu-
a rischio “per patologia o condizione” e di malat- menti preparati in piena emergenza, sulla base di6 M. Rizzi pochi dati preliminari e limitatissimi riferimenti emesso il 12 novembre 2020 a nome della Federazio- di letteratura, con l’intento di offrire a tutti i clini- ne Regionale degli Ordini dei Medici Chirurghi ci coinvolti (in larga parte, non infettivologi) una e degli Odontoiatri della Lombardia: i due docu- base comune di riferimento contenente alcune in- menti sono complementari, nella prospettiva di dicazioni operative essenziali, con la consapevo- necessaria integrazione tra ospedale e territorio lezza dell’ampio margine di incertezza all’epoca ed infine il DGR sul tema della regione Lombar- esistente e del rischio implicito in un approccio dia. Antonella Castagna si è assunta il non facile non strettamente “evidence-based”. compito di commentare questi documenti, in un Con il passare dei mesi le conoscenze su CO- contesto molto fluido, fatto di pochi dati solidi e VID-19 sono molto migliorate: sono maturati i tante incertezze. tempi per un approccio più solido, che faccia ri- Per quanto riguarda HIV, il “Percorso Diagnosti- ferimento alle evidenze scientifiche; trattamenti co Terapeutico Assistenziale (PDTA) del paziente senza una dimostrata efficacia e sicurezza dovreb- affetto da malattia HIV/AIDS di Regione Lom- bero essere adottati, preferibilmente, nell’ambito bardia è in corso di aggiornamento. L’ultima edi- di studi clinici. zione del 2019 è stata comunque affidabile riferi- Gli infettivologi lombardi hanno pertanto ritenu- mento per gli addetti ai lavori. Adriano Lazzarin to opportuno predisporre un nuovo documento nel suo commento rileva che, per quanto ad oggi sintetico sulla terapia medica di COVID-19, pen- documentato, le persone che vivono con HIV non sando che potesse essere utile a tutti i professio- appaiono essere una popolazione a rischio signi- nisti che sono e saranno impegnati nella attuale ficativamente aumentato per COVID-19; Adriano pandemica, nei reparti di Malattie Infettive, negli sottolinea però il tema cruciale dell’impatto indi- altri reparti ospedalieri e sul territorio. È così nata retto della pandemia sulla malattia da HIV (come la Edizione 3.0 del “Vademecum per la cura delle su altre malattie croniche) per la riduzione e ri- persone con infezione da SARS-CoV-2”, che è sta- configurazione dell’offerta assistenziale nelle aree to emesso il 3 novembre 2020. e nelle fasi a più alta incidenza di COVID-19. È Abbiamo ritenuto utile affiancare al Vademecum questo un punto importante: per alcuni pazienti 3.0 il recentissimo “Vademecum della cura delle più fragili e marginali un accesso più difficile ai persone con infezione da SARS-COV-2 non ospe- centri clinici può avere avuto conseguenze clini- dalizzate” predisposto da un gruppo di lavoro di che rilevanti. infettivologi e medici di medicina generale, ed Buona lettura
Le Infezioni in Medicina, Speciale 3, 7-11, 2020
CAPITOLO 1 - MANAGEMENT DI HIV/AIDS IN CORSO DI PANDEMIA DA COVID-19 7
COVID-19 nelle persone
che vivono con HIV e raccomandazioni
per il trattamento di HIV/AIDS
durante la pandemia
Adriano Lazzarin
Clinica della Malattie Infettive - IRCCS San Raffaele, Milano
I numeri che fotografano le epidemie da CO-
VID-19 e di HIV presentano alcune analogie
inquietanti per gli specialisti di malattie infettive
Gli autori concludono che il rischio relativo di
morte nei sieropositivi aggiustato per le variabili
considerate è più elevato (a HR 1.69).
(il numero attuale dei casi totali nel mondo cir- Un gruppo di autori spagnoli [2] riportano la
ca 70.000.000; di morti in Italia >60.000 ecc.) che esperienza fatta durante i tre mesi di picco epi-
aggiunti al management delle manifestazioni demico sulla loro coorte (77.590 casi) da cui si
cliniche principali (gravi sindromi da distress re- evince un fattore di protezione sulla incidenza
spiratorio acuto che evocano i ricordi delle PCP di positività per COVID e di rischio di ospe-
degli anni 80-90) quasi costringono ad una rifles- dalizzazione di progressione in forme severe e
sione che accosti le due epidemie, seppur così mortalità nei pazienti sieropositivi trattati con
diverse tra loro, ed alle conseguenti interazioni una cART che aveva come back bone TDF/FTC.
tra di esse. Osservazione molto interessante quella di un
Per quanto concerne la gravità delle manifestazio- possibile fattore di protezione da parte dei due
ni cliniche dovute alla infezione da SARS-CoV2 NA sopracitati anche se gli stessi autori invitano
nei pazienti HIV positivi i riferimenti più consi- ad essere cauti nel trarre conclusioni definitive
stenti appaiono i risultati forniti dallo studio ISA- per la mancanza di informazioni dettagliate sul-
RIC - WHO CCP pubblicati recentemente su Cli- le co-morbilità della casistica raccolta. Conclu-
nical Infectious Disease [1]. sioni così diverse che vanno da un raddoppiato
Lo studio osservazionale prospettico condot- rischio di mortalità ad un ridotto rischio di infe-
to in Inghilterra nel corso della prima ondata di zione/morbilità rendono necessari ulteriori ap-
pandemia analizza la associazione tra la malat- profondimenti su ampie casistiche corredate di
tia da corona virus e lo status di HIV positività informazioni demografiche e cliniche dettagliate
in 47.592 pazienti, 122 dei quali sieropositivi per e confrontabili.
HIV (0,26%). In pubblicazione i dati relativi ad una casistica di
Le persone HIV risultavano più giovani (mediana 6.947 persone con infezione da HIV e COVID-19
56 vs 74 anni) con meno co-morbilità e meno sin- calcolati in differenti centri clinici di diverse loca-
tomi sistemici: la mortalità cumulativa a 28 giorni lità che portano alla conclusione che la cART non
è simile (32,1% in HIV neg vs 26,7% negli HIV+). sembra proteggere dalla acquisizione della ma-
Va sottolineato tuttavia che nei pazienti con8 A. Lazzarin affette da TB in sud Africa con un fattore di rischio [8]. La raccolta di dati strutturati è in corso con il di 2.70 in PLWHIV con tubercolosi attiva: il dato data base COVID/HIV della regione su decessi e non sorprende considerati il binomio polmonite ricoveri per COVID-19 degli HIV positivi seguiti ed alterazioni della risposta immune che domina- da tutti i centri clinici della nostra regione. no il quadro clinico di COVID-19. Il rischio relati- Non vi sono al momento report di ampi studi di vo è comunque superiore (2.14) a quello osservato prevalenza che dimostrino una particolare diffu- in Europa occidentale o in Cina (±1.5) ma manca- sione di SARS-CoV-19 nelle coorti di sieropositi- no dati sulle caratteristiche dei pazienti osservati vi italiane. e sullo stato socio economico che consentano un Le indagini sierologiche che abbiamo fatto nei confronto credibile. PLWHIV seguiti presso il centro san Luigi evi- Dalle osservazioni di Park e coll. in una ampia ca- denziano una prevalenza di anticorpi specifi- sistica statunitense [5] non sembrerebbe che per ci anti SARS-CoV-2 del 9%, che è più bassa di mortalità e morbilità da COVID-19 i PLWHIV quella osservata nella popolazione negativa di abbiano rischi diversi e maggiori rispetto alla confronto nella quale la prevalenza è risultata popolazione delle stesse fasce di età. del 10%. Al momento, in attesa di valutazioni ulteriori Su Lancet HIV vengono pubblicati dati che con- sulle conseguenze di questa seconda ondata epi- fermano che il rischio di contrarre infezione sin- demica, le PLWHIV trattate con una combina- tomatica da SARS-CoV-2 (5 su 543 dei primi casi zione efficace di farmaci antiretrovirali, con un ricoverati in Spagna) non è differente da quello numero di CD4 >500 e con viremia undetectable, della popolazione generale [9]. non sembrano avere un rischio di contrarre l’in- L’insieme delle informazioni raccolte lascia in- fezione di progressione di malattia da COVID-19 tendere, e sperare, per la attuale pandemia, che i e di mortalità significativamente superiore a sog- PLWHIV non siano una popolazione particolar- getti con le stesse caratteristiche demografiche. mente a rischio per quanto si riferisce agli effetti Tuttavia come, e forse più, della popolazione ge- diretti del virus sull’ospite e che probabilmente nerale in quanto affetti da molteplici co-morbili- non abbiano un rischio maggiore di contrarre tà (tubercolosi, ipertensione, cardiopatie, diabe- l’infezione per fattori demografici e/o sociali. te, epatopatie croniche) se anziani o immunode- Non ha avuto conferma ed è priva di alcun sup- pressi hanno maggiori probabilità di sviluppare porto scientifico la speranza che alcuni antire- forme gravi di malattia. trovirali assunti (in particolare gli inibitori della In Italia una raccolta preliminare di informa- proteasi di HIV) possano fornire una protezione zioni (i dati sono stati presentati recentemente utile ad evitare il contagio da SARS-CoV-2 o a ad ICAR da casistiche di singoli centri clinici prevenire la progressione di malattia [10]. dedicati ai ricoveri per COVID-19 di Bologna e Quanto abbia inciso la pandemia da COVID-19 Roma) porta i colleghi dello Spallanzani e di Bo- sull’elevato standard di cura, che è stato raggiun- logna alla conclusione che non vi è un aumentato to in questi ultimi anni per i PLWHIV, quindi va rischio di malattia (1%) rispetto alla popolazione valutato sugli effetti indiretti, ma rilevanti, che generale e anche il decorso clinico della stessa la pandemia ha avuto sulla offerta assistenziale non è particolarmente penalizzato da un mag- in generale per i malati cronici, considerando le giore severità [6, 7]. Anche le espressioni cliniche due principali caratteristiche dei pazienti HIV+ di COVID-19 nei pazienti sieropositivi ricove- che vengono seguiti da noi cioé la stabilità o len- rati presso il nostro centro sono risultate simili ta progressione della loro patologia cronica da e la progressione di malattia analoga a quella una parte e dall’altra la quasi totale centralizza- dei sieronegativi. COVID-19 può essere associa- zione dell’assistenza in centri clinici ospedalieri ta ad una grave linfopenia e ad una riduzione con U.O. di malattie infettive. dei CD4, che determina in genere una più alta Un esempio pratico è quello relativo all’aggior- mortalità; nei casi HIV + da noi esaminati viene namento del Percorso Diagnostico e Terapeutico confermata la linfopenia con conseguente ridu- Assistenziale (PDTA) della Regione Lombardia zione dei CD4 e CD8 (sovrapponibili a quelle os- che seppur recente (2019) non è aggiornato (il servate nei sieronegativi), peraltro transitorie e PDT 2020 elaborato dal gruppo di tecnici che se senza una modificazione del rapporto CD4/CD8 occupano non ha concluso il suo iter) e pertanto
COVID-19 nelle persone che vivono con HIV 9 non è allineato con le novità terapeutiche di cui TI ed NRTI ad alta barriera genetica da usare per possiamo disporre attualmente. arrivare ad una combinazione di tre farmaci atti- Non comprende infatti una nuova molecola (do- vi al fine di ottenere una soppressione virologica ravirina) e la sua STR con lamivudina e tenofovir. completa. Non sono state considerate nemmeno le STR di Tutte le unità operative di malattie infettive, de- dolutegravir rispettivamente con rilpivirina e la- putate alla cura delle PLWHIV dal febbraio scor- mivudina. L’impatto che il rinnovato armamen- so sono in prima linea, in modo particolare in tario terapeutico potrebbe avere sulla dinamica Lombardia, per far fronte alla nuova pandemia. delle strategie terapeutiche di semplificazione ed Vi è stato un necessario e repentino cambiamen- allegerimento della cura è evidente. Nello scena- to delle attività abituali con una virata a 360 gra- rio degli HTE va segnalato che si sono resi dispo- di delle degenze per malattie infettive, pneumo- nili per questo tipo di pazienti (l’Italia tra i primi logia e rianimazione verso assistenza full-time a in Europa) attraverso le procedure istituzionali pazienti COVID-19 di tutto il personale dedicato pre-registrative (648/90 e fondo 5% AIFA) fo- alla emergenza. stemsavir e ibalizumab (molecola e monoclonale Per l’assistenza ordinaria degli out patients HIV+ inibitore dell’entry) indispensabili per il miglio- (le urgenze sono state comunque garantite), a ramento delle performances nei PLWHIV con in- causa della chiusura degli ambulatori e della fezione non controllata con ceppi resistenti alle carenza di personale sia i prelievi che le visite quattro classi di farmaci oggi disponibili. La ri- periodiche di controllo sono state notevolmente cerca di nuove molecole come gli inibitori della ridimensionate. Grazie alle condizioni di stabi- maturazione e gli inibitori della trascrittasi in- lità della maggior parte dei PLWHIV (>90% con versa ad alta barriera genetica saranno di grande viremia controllata), come indica il PDTA, lo aiuto per affrontare meno disarmati il problema standard di cura sono i controlli semestrali e la delle MDR, nei pazienti multifalliti. consegna dei farmaci antiretrovirali che viene La resistenza a quattro classi di antiretrovirali fatta con scadenza trimestrale. Un cambiamento (NRTI, NNRTI, PI e INSTI), che spesso non con- della organizzazione delle attività ambulatoriali sente di trovare una combinazione di almeno si è reso necessario per ottemperare alle dispo- due farmaci attivi, ha una dinamica epidemiolo- sizioni regionali in materia, finalizzate a ridurre gica in evoluzione, che va tenuta sotto osserva- allo stretto indispensabile l’afflusso di persone zione costantemente. presso gli ospedali coinvolti nella gestione della In questi ultimi anni, da una parte infatti si osser- pandemia. Fondamentale per garantire la conti- va una riduzione della percentuale dei fallimenti nuità di cura è stata la possibilità di fare avere a tre e quattro classi di ARV (lo studio del net- a domicilio il reintegro della Terapia antiretrovi- work Euresist dimostra una riduzione dal 5,6% rale, come da indicazioni della ATS, in aggiun- nel 2008 al 2,4% nel 2018) [11], dall’altra la quota ta alla distribuzione diretta in sicurezza negli di fallimenti per la classe degli inibitori della in- ospedali. Il problema di consentire una adeguata tegrasi è in costante aumento ed è passata dallo continuità e qualità di cura è risultato di prima- 0 del 2009 al 2% del 2019 [12]. ria importanza da subito. Gli organismi di salute Il Registro che raccoglie informazioni sui 4DR pubblica e le principali società scientifiche (CTS in Italia (>400 casi) ci dice che il pilastro su cui MdS italiano, IAS, DHHS, EACS, BHIVA, CDC) viene oggigiorno impostata la terapia di salva- hanno stilato e diffuso documenti molto utili per taggio è un inibitore della integrasi (88%) spesso la gestione dei pazienti HIV-sieropositivi in era associato ad un inibitore della proteasi (80,5%) COVID-19 [14-17]. e meno frequentemente ad un NRTI (50%) e/o Indicazione chiave è il mantenimento della tera- ad un NNRTI (26%) per poter avere una combi- pia antiretrovirale, ed il consiglio, per consentire nazione di farmaci di cui almeno due attivi. In l’aderenza, è quello di evitare i cambi di terapia questo scenario l’arrivo tempestivo di nuove fino al ripristino del normale timing delle visite/ molecole, appartenenti a nuove classi, ha dimo- prelievi di follow up. Le linee guida della British strato di cambiare le percentuali di soppressione HIV Association (Tabella 1) raccomandano per virologica dal 37 al 60% [13] sarà indispensabile l’inizio della terapia antiretrovirale, per nuovi quanto prima poter disporre di regimi con NNR- pazienti diagnosticati, una cART compatta, ad
10 A. Lazzarin
Tabella 1 - Soluzioni consigliate agli abituali ostacoli incontrati nella assistenza di PLWHIV nel corso della pandemia
COVID-19 (BHIVA).
Ridotto accesso al test di resistenza - Usa regimi ad alta barriera genetica (INSTI di seconda generazione o PI boosted)
alla base line
Ridotte visite o accessi ai centri clinici - Usa regimi ben tollerati di elevata efficacia , alta barriera genetica
di riferimento e basso rischio di tossicità
Difficoltà ad eseguire i tests - Usa combinazioni tenofovir free che non richiedano un regolare controllo
di laboratorio della funzionalità renale
Interazioni farmacologiche - Evita le combinazioni di antiretrovirali con le principali DDI (PI boosted)
e preferibilmente STR che nonabbiano hanno food requirements
cART nei PLWHIV naïve in carenza - Regime raccomandato bictegravir/TAF/emtricitabina salvo sia controindicato
di visite di follow up per DDI o per nuova diagnosi di gravidanza
Regimi alternativi se Biktarvy è inadatto o non tollerato in base alle caratteristiche
del paziente (qualsiasi altro regime previsto dalle linee guida)
Prescrizione e monitoraggio - Fornire almeno due mesi iniziali di terapia (raccomandato ma non obbligatorio
il controllo del viral load ad un mese dallo start).
- Fare esami di laboratorio aggiuntivi in base al Rx di cART scelto ed alle
caratteristiche del paziente
- Consigliato un check telefonico mensile e nuovo rifornimento dei farmaci
per quattro mesi
alta barriera genetica, con dimostrata efficacia e ritardare il cambiamento fino a quando non
tollerabilità a lungo termine per ridurre al mini- saranno possibili test e monitoraggio di fol-
mo i controlli a fronte di un minimo rischio di low-up.
fallimento o discontinuazione del trattamento
iniziato. La assistenza ad HIV/AIDS come e più di tutte
Purtroppo la malattia HIV/AIDS come tutte le le patologie croniche è stata ed è tuttora vittima
patologie croniche è vittima della prepotente della sottrazione di personale medico ed infer-
occupazione di spazio di assistenza ospedaliera mieristico che se ne faceva abitualmente carico. Il
esercitata dalla epidemia di COVID-19. problema è stato particolarmente critico nel corso
Va sottolineato, inoltre, il fatto che il CDC in- della prima ondata epidemica quando la chiusura
dirizzi raccomandazioni anche ai pazienti con- degli ambulatori ed il lockdown in Lombardia ha
sigliando loro come rapportarsi ai centri che li comportato una riduzione dei controlli ambulato-
seguono [18]. riali: ad esempio nel nostro centro del 60% per un
Sotto sono elencati i passi che le persone con HIV intero trimestre. Solo tempestivi adattamenti an-
possono intraprendere per prepararsi in aggiun- che normativi della attività routinaria cui ho fatto
ta a quanto raccomandato per tutti: cenno in precedenza hanno permesso di mante-
• assicurati di avere una scorta di 90 giorni della nere solidamente agganciati alla clinica la quasi
tua terapia; totalità dei casi seguiti. Il 98% dei >5.000 PLWHIV
• assicurati che tutte le tue vaccinazioni siano da noi in cura hanno almeno un controllo nel 2020
aggiornate (influenza stagionale e polmonite percentuale persino superiore a quella dei due
batterica); anni precedenti (97%).
• stabilisci e mantieni un piano per l’assistenza
clinica a distanza e cerca di stabilire un colle-
gamento di telemedicina; n BIBLIOGRAFIA
• se la tua viremia non è rilevabile, parla con il
tuo medico per posticipare le tue visite medi- [1] Geretti AM, Stockdale AJ, Kelly SH, Cevik M, Col-
che e di laboratorio di routine; lins S, Waters L, et al. Outcomes of COVID-19 related
• se il tuo curante ha cambiato il trattamento, hospitalization among people with HIV in the ISARIC
chiedi se è privo di rischi; è più sicuro però WHO Clinical Characterization Protocol (UK): a pro-COVID-19 nelle persone che vivono con HIV 11 spective observational study. Clin Infect Dis. 2020 Oct [9] Blanco JL, Ambrosioni J, Garcia F, Martínez E, Sori- 23; ciaa1605. doi: 10.1093/cid/ciaa1605. ano A, Mallolas J, Miro JM. COVID-19 in patients with [2] Del Almo J, Polo R, Moreno S, et al. Incidence and HIV: clinical case series. COVID-19 in HIV Investiga- Severity of COVID-19 in HIV-Positive Persons Receiv- tors. Lancet HIV. 2020; 7 (5), e314-e316. ing Antiretroviral Therapy: A Cohort Study (published [10] https//www.recoverytrial.net/news/no-clinical- online ahead of print. 2020 Jun 26). An Intern Med. benefit-from-use-of-lopinavir-ritonavir-in-hospital- 2020; 10.7326/M20-3689. ised-covid-19-patients-studied-in-recovery; accessed [3] The first 6 months of HIV SARS-CoV-2 coinfection 20h July 2020. outcomes for 6947 individuals Rowena Johnston. Cur- [11] Zazzi M, et al. CROI. 2020 Poster 523. rent Opionion in HIV and AIDS - Vol. 16, No. 1, January [12] Canetti D, Galli L, Poli A, Gianotti N, Ripa M, 2021. Nozza S, et al. Is pretreatment HIV-1 integrase resist- [4] Davies MA, et al. COVID-19 mortality in people ance increasing? A large Italian center experience. with HIV or tuberculosis: Results from the Western ICAR. 2020, Poster n. 35. Cape Province, South Africa. AIDS 2020: Virtual; July [13] Kozal M, Aberg J, Pialoux G, Cahn P, Thompson 6-10, 2020. Abst OAXLB0106. M, Molina JM, et al.; BRIGHTE Trial Team. Fostemsavir [5] Park LS, et al. COVID-19 in the largest US HIV co- in Adults with Multidrug-Resistant HIV-1 Infection. N hort. AIDS 2020: Virtual; July 6-10, 2020. Abst LBPEC23. Engl J Med. 2020; 382 (13), 1232-43. [6] Calza L, Bon I, Tadolini M, Borderi M, Colange- [14] WHO access to HIV medicine severely impacted li V, Badia L, et al. COVID-19 in patients with HIV-1 by COVID-19 as AIDS response stalls: https://www. infection: a single-centre experience in northern Italy. who.int/news-room/detail/06-07-2020-who-access- Infection. 2020: 1-5. to-hiv-medicines-severely-impacted-by-covid-19-as- [7] Mondi A, Cimini E, Colavita F, Cicalini S, Pinnetti aids-response-talls. C, Matusali G, et al. COVID-19 in people living with [15] European Clinical AIDS Society (EACS) & British HIV PLWH): Clinical picture, viral clearance, cellular HIV Association (BHIVA). Statement on risk of COV- and antibody response in a case series of a reference ID-19 for people living with HIV (PLWH. https:// HIV/AIDS center in a COVID Hospital in Rome. ICAR www.eacsociety.org/home/covid-19-and-HIV. 2020 poster P50. [16] https//www.nice.org.uk/guidance/NG159 [8] Muccini, C, Bruzzesi E, Ranzenigo M, Chiurlo Matteo, [17] https//www.bhiva.org./Coronavirus-COVID-19. Galli L, et al. on the behalf of the HIV-COVID OSR Study [18] Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Group. Clinical course and viroimmunological impact of What to know about HIV and COVID-19. https://. COVID-19 in HIV infected patients: a single-center report www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-ex- from Milan, Italy. ICAR. 2020 poster P51. tra-precautions/hiv
Le Infezioni in Medicina, Speciale 3, 12, 2020
12
HIV-Care 2020: il bisogno di riemergere
dall’emergenza COVID-19
Adriano Lazzarin
Clinica della Malattie Infettive - IRCCS San Raffaele, Milano
A l di là della emergenza dei primi mesi, che
non sembra avere fatto danni irreparabili in
area HIV/AIDS, va detto che la pandemia è an-
loro analisi, fatta in questi anni nei centri clinici da
esperti e con strumenti idonei, spesso nell’ambito
di network multicentrici con il fine di poter indi-
cora in corso ed è chiaro che un cambiamento del rizzare (medicina predittiva) con algoritmi dedi-
management dei PLWHIV vada non più improv- cati interventi di prevenzione e di diagnosi pre-
visato ma programmato. coce dei marcatori della malattia da HIV e delle
Sono necessari alcuni processi di revisione del sue comorbilita. La metodologia clinica imparata
rapporto a tre, paziente cronico, servizi territoriali ed applicata con rigore in area HIV/AIDS deve
e piano assistenziale ospedaliero su base indivi- costituire il filo conduttore con cui si affrontano le
duale (PICPC) che vede gli HUB degli ospedali nuove emergenze anche grazie alle raccomanda-
come perno di un programma di servizi, condi- zioni sulla terapia e management condivise tra i
viso con la assistenza territoriale ed il paziente diversi stakeholder.
stesso, nella logica moderna di una medicina per- La scelta della terapia per COVID-19 in condi-
sonalizzata e partecipata. Per favorirne la imple- zioni di emergenza ha incrinato il solido e fonda-
mentazione e le performances sarà indispensabile mentale istituto delle indicazioni/raccomanda-
concretizzare le iniziative come la telemedicina, il zioni evidence - based costruite in questi ultimi
home drug delivery e le unità speciali di continui- anni: le controversie sui percorsi assistenziali
tà assistenziale (USCA) germogliati nel corso di e sull’impiego di farmaci nelle varie fasi della
questa pandemia in diverse aree della cronicità. malattia sono all’ordine del giorno sia nella let-
Non dobbiamo dimenticare che parte del para- teratura internazionale che nel dibattito sulla ge-
digma della semplificazione, che si avvarrà a bre- stione assistenziale corrente. La causa principale
ve delle molecole long acting, prevede una diver- è la improvvisa e notevole dimensione della/e
sa e maggiormente “medicalizzata” modalità di ondate epidemiche in diverse aree geografiche ed
management che rende necessaria una differente in differenti contesti assistenziali, ma causa non
ed aumentata interazione tra medico e paziente, secondaria sono la fretta, approssimazione, tal-
renderà necessaria una revisione delle prestazioni volta superficialità con la quale sono stati raccolti,
ambulatoriali delle Unotà Operative che seguono analizzati, valutati e pubblicati i dati emersi da di-
le persone HIV+. Attività come quelle di scree- verse esperienze cliniche. I tre documenti sull’ar-
ning, prevenzione (PrEP e vaccinazioni) una vol- gomento che seguono hanno il pregio di integrare
ta sviluppate e definite le popolazioni target con le indicazioni che autorevoli rappresentanti dei
trials clinici ad hoc vanno trasferite in ambito ter- principali attori della lotta al COVID-19 nella no-
ritoriale per facilitarne l’accesso agli utenti. Non stra regione hanno redatto nel mese di novembre
si dovrà rinunciare però a quanto finora capita- con intenti e spirito collaborativo (medici sul ter-
lizzato, come la raccolta strutturata dei dati e la ritorio in ospedale ed istituzioni).Le Infezioni in Medicina, Speciale 3, 13-17, 2020
CAPITOLO 2 - COVID-19 OPINIONI DI TRATTAMENTO 13
Vademecum per la cura delle persone
con infezione da SARS-CoV-2
Società Italiana di Malattie Infettive - Sezione Lombardia
Edizione 3.0 - 3 novembre 2020
n INTRODUZIONE Terapia antivirale
Le attuali evidenze scientifiche, derivanti dal
Nella prima fase dell’emergenza pandemica da l’impiego sperimentale di diverse molecole,
COVID-19 gli infettivologi lombardi hanno con- hanno confermato l’efficacia clinica solo di un
cordato un approccio condiviso alla terapia della farmaco, remdesivir che è attivo sulla polimerasi
malattia da SARS-CoV-2 che si è concretizzato in dei coronavirus, in una categoria di pazienti ben
due successivi documenti emessi dalla sezione definita. Il trattamento è indicato nei pazienti
lombarda della Società Italiana di Malattie In- con diagnosi virologica accertata. L’inizio preco-
fettive e Tropicali: le “Linee guida sulla gestione ce della terapia antivirale ha mostrato di ridurre
terapeutica e di supporto per pazienti con infezio- la necessità di ventilazione invasiva e la durata
ne da coronavirus COVID-19” emesse il 1° marzo dell’ospedalizzazione in pazienti con polmonite
2020 e il successivo aggiornamento “Vademecum da SARS-CoV-2, mentre non ha dimostrato van-
per la cura delle persone con infezione da SARS- taggi nei pazienti paucisintomatici, senza evi-
CoV-2” del 13 marzo 2020. Si è trattato di docu- denza di polmonite, o in pazienti intubati per i
menti preparati in piena emergenza, sulla base quali non è stata osservata una riduzione della
di assai scarsi dati e limitatissimi riferimenti di mortalità intraospedaliera dei pazienti trattati.
letteratura, con l’intento di offrire a tutti i clinici Pertanto, l’impiego di questo farmaco, disponi-
coinvolti una base comune di riferimento conte- bile solo in formulazione endovenosa, è stato au-
nente alcune indicazioni operative essenziali, con torizzato dalle agenzie del farmaco statunitense
la consapevolezza dell’ampio margine di incer- ed europea solo per il trattamento della polmo-
tezza all’epoca esistente e del rischio implicito in nite SARS-CoV-2 correlata, in pazienti con ne-
un approccio non “evidence-based”. cessità di supporto di ossigeno.
Negli scorsi mesi le conoscenze su COVID-19 In Europa remdesivir è autorizzato per il tratta-
sono molto migliorate: i tempi sono ampiamen- mento della polmonite da COVID-19 nei pazienti
te maturi per un approccio più solido, che faccia ospedalizzati, di peso >40 kg ed età >12 anni, che
riferimento alle evidenze scientifiche; trattamenti soddisfano tutte le condizioni sotto riportate; la
di non provata efficacia e sicurezza dovrebbero distribuzione è curata da AIFA, su richiesta no-
essere adottati, preferibilmente, nell’ambito di minativa:
studi clinici. • polmonite;
Gli infettivologi lombardi hanno pertanto ritenu- • esordio dei sintomi da meno di 10 giorni eGFR
to opportuno predisporre un nuovo documento >30 mL/minuto;
sintetico sulla terapia medica di COVID-19, rite- • ALT14 Società Italiana di Malattie Infettive - Sezione Lombardia
Terapia corticosteroidea L’impiego di plasma iperimmune è stato pari-
L’unica terapia farmacologica per la quale ad oggi menti proposto per la terapia di COVID-19: anche
è stato dimostrato un effetto di riduzione della in questo caso le evidenze scientifiche al momen-
mortalità intraospedaliera è quella corticosteroi- to non sono tali da consentire di raccomandarne
dea; il RECOVERY trial ha dimostrato, nei pazien- l’impiego al di fuori di studi clinici controllati.
ti ospedalizzati con polmonite da SARS-CoV-2 in Numerosi altri farmaci sono attualmente oggetto
ossigenoterapia, una minore mortalità per il brac- di studi clinici, ma senza dati a favore tali da con-
cio in terapia con desametasone a 6 mg/die (per sentire di raccomandarne l’impiego al di fuori di
os oppure ev) per 10 giorni versus lo standard of studi clinici controllati.
care. Non si è osservato invece alcun beneficio nei
pazienti senza necessità di supporto di ossigeno Profilassi delle complicanze trombotiche
alla randomizzazione, per i quali i dati non esclu- I pazienti ricoverati con infezione COVID-19 pre-
dono un possibile effetto sfavorevole; sia le linee sentano un elevato rischio per eventi tromboem-
guide NIH che quelle IDSA sconsigliano uso di bolici venosi (trombosi venosa profonda/Embo-
desametasone in soggetti che non necessitano di lia Polmonare) in relazione alla malattia infettiva
ossigenoterapia. ed infiammatoria acuta e alla degenza prolun-
Il gruppo di lavoro si esprime a favore dell’impie- gata. Tale condizione impone l’applicazione di
go della terapia corticosteroidea nei pazienti con rigorose misure di profilassi antitrombotica con
infezione da SARS-CoV-2, con polmonite e con farmaci ad uso parenterale (eparina a basso peso
necessità di supporto di ossigeno, secondo lo sche- molecolare o eparina calcica).
ma posologico del studio Recovery; l’impiego di In base agli studi osservazionali a nostra dispo-
steroidi a dosaggi più elevati è stato ampiamente sizione e in attesa dei risultati degli studi rando-
proposto e praticato per i pazienti con polmonite mizzati tuttora in corso si raccomanda per i pa-
da COVID-19 di maggiore gravità, ed in particola- zienti ricoverati con infezione COVID-19:
re in caso di Acute Respiratory Distress Syndrome 1. Tutti i pazienti devono ricevere una idonea
(ARDS), ad esempio con l’impiego di desametaso- profilassi antitrombotica con eparina a dosag-
ne sino a 20 mg/die o metilprednisolone sino a 1 gio utilizzato per la profilassi nel paziente ad
mg/kg/die: in proposito mancano dati conclusivi, alto rischio, ad eccezione dei pazienti con ri-
e le decisioni in merito debbono essere prese dopo schio emorragico molto elevato.
attenta valutazione dei singoli casi clinici. 2. In caso di grave insufficienza renale è indicato
In corso di terapia steroidea, a protezione del me- il dosaggio dell’attività anti-Xa regolando la
tabolismo osseo, si consiglia aggiunta di calcio posologia per mantenere i livelli compresi tra
citrato 500 mg al di e di colecalciferolo 25.000 UI 0,2-0,5 U/mL; in alternativa considerare l’uso
a settimana. In tutti i casi è necessario attento mo- di eparina non frazionata mantenendo un li-
nitoraggio del metabolismo glicidico. vello di aPTT ratio intorno a 1,5.
Valutare l’eventuale necessità di décalage gradua- 3. In caso di controindicazione assoluta alla pro-
le, in relazione alla durata e posologia del tratta- filassi farmacologica (es., sanguinamento in
mento. atto, conta piastrinicaVademecum per la cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 15
PT e/o aPTT; questo rilievo di per sé non rap- te l’eventuale indicazione a gastroprotezione in
presenta una controindicazione alla profilassi relazione alla presenza di fattori di rischio per
eparinica. In casi di particolare gravità si con- “sanguinamento clinicamente significativo”, tra
siglia approfondimento diagnostico al fine di i quali insufficienza respiratoria, coagulopatie,
escludere coagulopatia da consumo. insufficienza renale acuta, ricovero in Terapia In-
7. Nel paziente in terapia anticoagulante orale tensiva.
(DOAC o AVK) all’ingresso, in caso di necessi-
tà di terapia intensiva respiratoria o farmaco- Terapia antibatterica e per virus influenzali
logica potenzialmente interferente (es., antire- La scelta di iniziare una terapia antibatterica (em-
trovirale od antibiotica), considerare il passag- pirica o mirata) e/o con farmaci attivi nei con-
gio a terapia parenterale con EBPM a dosaggio fronti dei virus influenzali, deve essere effettuata
terapeutico. solo in presenza di una ragionevole evidenza di
infezione batterica o virale e secondo indicazioni
Infine, per i pazienti domiciliari sintomatici per infe- cliniche e/o protocolli in uso.
zione acuta COVID-19 si raccomanda di valutare
l’indicazione ad iniziare o proseguire la profilas- Ossigenoterapia
si antitrombotica in relazione alla concomitante L’esperienza clinica e i dati di letteratura hanno
presenza dei seguenti fattori di rischio noti per spesso dimostrato una dissociazione tra presen-
tromboembolismo venoso: età >70 anni, BMI >30, tazione clinica e gravità del quadro radiologico
neoplasia, pregresso TEV. e dell’ipossiemia, fondamentalmente dovuto al
mantenimento di una buona compliance polmo-
Gastroprotezione nare. I pazienti possono quindi andare incontro
I pazienti con COVID-19 possono presentare a un rapido peggioramento degli scambi respi-
plurimi fattori di rischio per ulcera da stress: in ratori e richiedono pertanto un attento e costante
tutti i pazienti deve essere valutata attentamen- monitoraggio.
Terapia medica per COVID-19 nei pazienti ospedalizzati (A) e a domicilio (B).
Tipo Posologia Durata Tipologia
Quando
di farmaco giornaliera del trattamento pazienti
Terapia Se polmonite e necessità
Desametasone 6 mg/die ev o per os 10 giorni A, B
steroidea di ossigenoterapia
Se polmonite, esordio
dei sintomi da meno
200 mg ev 1° giorno
Terapia di 10 giorni, necessità
Remdesiver A
antivirale di ossigenoterapia
100 mg ev 2°-5° giorno
ma NON di ventilazione
non invasiva/invasiva
Terapia di supporto
Paracetamolo Quanto
Terapia empirica Secondo necessità 1 gr per 4 die A, B
(o FANS) necessario
Sino a
Se SpO2 periferica risoluzione della
Ossigenoterapia A, B
90 kg: A, (B)*
anticoagulante sottocute dell’attività fisica
e se non già scoagulato 4.000 Ux2/die)
*Vedi testo.16 Società Italiana di Malattie Infettive - Sezione Lombardia
Il gruppo di lavoro raccomanda pertanto un at- [published online ahead of print, 2020 May 22]. N Engl
tento monitoraggio della funzione respiratoria e J Med. 2020; NEJMoa2007764.
l’inizio dell’ossigenoterapia in caso di SpO2 peri- [6] Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of
fericaVademecum per la cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 17 glucocorticoid therapy in patients with septic shock. N thy S, et al. Association Between Administration of Sys- Engl J Med. 2018; 378: 797-808. temic Corticosteroids and Mortality Among Critically [18] Villar J, Ferrando C, Martínez D, et al. Dexametha- Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis [pub- sone in ARDS Network. Dexamethasone treatment for lished online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020; the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, 10.1001/jama.2020.17023. randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020; 8: [21] Writing Committee for the REMAP-CAP Investiga- 267-76. tors, Angus DC, Derde L, et al. Effect of Hydrocortisone [19] WHO Living Guidance. Corticosteroids for COV- on Mortality and Organ Support in Patients With Se- ID-19. https://www.who.int/publications/i/item/ vere COVID-19: The REMAP-CAP COVID-19 Corticos- WHO- 2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1. teroid Domain Randomized Clinical Trial [published [20] WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020;10.1001/ Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Mur- jama.2020.17022.
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