DMP Kardio - Diabetes - Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen Der koronarkranke Patient mit Co-Morbiditäten - Diabetologen ...
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DMP Kardio – Diabetes
Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen
Der koronarkranke Patient mit Co-Morbiditäten
moderne medikamentöse Therapieoptionen
Dr.Rolf Klingler 31.10.2020
Ätiologie der Herzinsuffizienz
ESC Leitlinien
NSTEMI 2020
CCS 2019
Colcot
LoDoCo2
EMPEROR Reduced
DAPA- HF
Diastolische Herzinsuffizienz
HFpEF
Modifiziert nach : Systolische und diastolische Herzinsuffizienz
Prof.Christoph Maack, Dt.Zentrum für Herzinsuffizienz, Uniklinikum Würzburg
Inflammation als therapeutisches Target
Colchizin
Thompson,PL, Nidorf,M Colchicine an affordable anti-inflammatory agent for atherosklerosis
Current Opinion Lipidology 2018
COLCOT
Primary and major clinical efficacy endpoints
CV death, resuscitated cardiac arrest, MI, stroke, Major clinical endpoints (ITT-
urgent hospitalization for angina requiring
revascularization (ITT)
population)1
12 Colchici
Placebo
Clinical outcome, n ne HR p-
(n=237
Cumulative incidence (%)
(%) (n=236 (95%-CI) value
9)
HR=0.77 (95%-CI 0.61; 6)
9 0.96) Primary composite 131 170 0.77 (0.61;
0.02*
p=0.02 endpoint (5.5) (7.1) 0.96)
0.84 (0.46;
CV death 20 (0.8) 24 (1.0)
1.52)
6 Resuscitated 0.83 (0.25;
5 (0.2) 6 (0.3)
cardiac arrest 2.73)
0.91 (0.68;
MI 89 (3.8) 98 (4.1)
3 1.21)
X
Colchicine 0.26 (0.10;
Stroke 5 (0.2) 19 (0.8)
0.70)
Placebo Urgent
0 hospitalization for
25 (1.1) 50 (2.1)
0.50 (0.31;
X
0 7 14 21 28 35 42 angina requiring 0.81)
revascularization
Number at Time since randomization, months Secondary 111 130 0.85 (0.66;
risk composite endpoint# (4.7) (5.5) 1.10)
Colchicine 2366 2284 1868 1230 628 153 0 0.98 (0.64;
Placebo 2379 2261 1854 1224 622 144 0 Mortality 43 (1.8) 44 (1.8)
1.49)
DVT or pulmonary 1.43 (0.54;
10 (0.4) 7 (0.3)
embolus 3.75)
0.93 (0.59;
Atrial fibrillation 36 (1.5) 40 (1.7)
1.46)
1. Tardif JC, et al. N Engl J Med 2019; doi 10.1056/NEJMoa1912388; [Epub ahead of print]; 2. Tardif JC | LBS.01.
Outside the Box: New Approaches to CVD Risk Reduction
LoDoCo2
Primary endpoint Key secondary endpoint
CV death, myocardial infarction, ischaemic CV death, myocardial infarction or ischaemic
stroke, ischemia-driven coronary stroke
revascularization
20 20
Hazard ratio 0.69 (95% CI 0.57–0.83), Hazard ratio 0.72 (95% CI 0.57–0.92),
p
- Schritte in der Akutdiagnostik
- Risikoabschätzung
- Langfristige antithrombotische
Therapie
Congress Update | Cardiovascular, Renal, Metabolism | ESC
2020.
Diagnostischer Algorithmus
ESC 0/1h rule in-out Algorithmus
Klinische Implikationen hs cTn
0/1h rule-out/-in Algorithmus Klasse I
• Hoher negativer prädiktiver Wert bezüglich
Myokardinfarkten (Typ I)
• ´Troponin blindes Intervall `verkürzt
• 20% höhere Erkennungsrate von Typ I-
Infarkten
• Doppelt so hohe Erkennungsrate von Typ II-
InfarktenCollet,Thiele et al; NSTE-ACS 2020 EurHeartJ 2020;epub
Risikoabschätzung,
Prognoseabschätzung
Falls klin.V.a. ACS und Standardableitungen nicht eindeutig sind
zusätzlich Ableitung V3R,V4R und V7-9 Klasse I EmpfehlungAntithrombotische Therapie
pharmakolog. Optionen
- P2Y12- Hemmung
- Erweiterte Therapie
- dual vs triple
Collet,Thiele et al; NSTEMI, ESC guidelines Eur Heart J 2020Neue Aspekte P2Y12 Rezeptor Inhibition
Determinanten der anti-thrombotischen
längerfristigen BehandlungAlgorithmus antithrombotische
TherapieMetaanalyse DAT versus TAT Gargiulo_Europ Heart Journal_2019
Antithrombotische Therapie bei VHF
Klasse I Klasse IIa……..“stabile KHK“ …………………………>
…. zu wenige Ischämietests Aus Dt.Ärzteblatt,Jg. 116,Heft 51-52 A2400-2402
antianginöse Therapie Totzeck et al; Aktuel Kardiol 2020; 9;275-281
Trimetazidine Werdan et al; CCS – Was sagen die dt. und europ. Leitlinien, Aktuel Kardiol 2020;9;236-253
CCS + Komorbiditäten Werdan et al; CCS – Was sagen die dt. und europ. Leitlinien, Aktuel Kardiol 2020;9;236-253
SOP Pharmakotherapie des CCS
• Vorrangiges Ziel:
Kontrolle und Reduktion der cardiovaskulären Risikofaktoren
Th.Witsch, Kardiologie up2date 2020;16:101-103.
Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in
Patients with Type 2 Diabetes
Rawshani et al; N Engl J Med . 2018 Aug 16;379(7):633-644SGLT2-Inhibition
DAPA-HeartFailure
Komponenten des primären Endpunkts
Verschlechterung der CV-Tod
Herzinsuffizienz*
20 HR 0,70 (0,59; 20 HR 0,82 (0,69; 0,98)
0,83) 326 p=0,029
p=0,00003 Ereignisse 273
15 13,7% 15 Ereignisse
Kumulativer Anteil (%)
Kumulativer Anteil (%)
11,5%
237
227
Ereignisse
Ereignisse
10 10,0% 10 9,6%
30% 18%
5 RRR 5 RRR
0 0
0 3 6 9 1 1 1 2 2 0 3 6 9 1 1 1 2 2
2 5 8 1 4 2 5 8 1 4
Patienten unter Monate seit Randomisierung Patienten unter Monate seit Randomisierung
Risiko 237 230 222 214 200 156 114 Risiko 237 233 229 224 212 166 124
DAPA 612 210 DAPA 671 232
3 5 1 7 2 0 6 3 9 3 8 7 4 2
Placeb 593 210 Placeb 664 234
237 225 216 207 191 147 109 o 237 233 227 223 209 163 121
o
1 8 3 5 7 8 6 1 0 9 0 1 6 9
Placebo Dapagliflozin
Dapagliflozin ist nicht zugelassen zur Behandlung von Herzinsuffizienz und zur Reduktion von kardiovaskulär bedingtem Tod.
*HHI oder notfallmäßiger Arztkontakt wegen HI.
CV, kardiovaskulär; DAPA, Dapagliflozin; HI, Herzinsuffizienz; HR, Hazard-Ratio; RRR, relative Risikoreduktion.
Modifiziert nach: 1. McMurray J. Präsentiert auf dem ESC Congress. 1. September, 2019; Paris, Frankreich; 2. McMurray JJV, et al. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008.DAPA-HF
Sekundärer Endpunkt: CV-Tod oder HHI
35 HR 0,75 (0,65;
0,85)
30 p=0,00002 495
Ereignisse
25 20,9%
Kumulativer Anteil (%)
382
20
Ereignisse
16,1%
15
10 25%
5
RRR Placebo
Dapagliflozin
0
0 3 6 9 1 1 1 2 2
2 5 8 1 4
Monate seit Randomisierung
Patienten unter
Risiko
237 230 222 215 200 156 114
DAPA 613 210
3 6 3 3 7 3 7
Placeb 237 226 216 208 192 143 110
596 212
o 1 4 8 2 4 8 1
Dapagliflozin ist nicht zugelassen zur Behandlung von Herzinsuffizienz und zur Reduktion von kardiovaskulär bedingtem Tod.
CV, kardiovaskulär; DAPA, Dapagliflozin; HHI, Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz; HR, Hazard-Ratio; RRR, relative Risikoreduktion.
Modifiziert nach: 1. McMurray J. Präsentiert auf dem ESC Congress. 1. September, 2019; Paris, Frankreich; 2. McMurray JJV, et al. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008.Effect of Dapagliflozin onWorsening Heart Failure and CardiovascularJAMA. 2020;323(14):1353-1368. doi:10.1001/jama.2020.1906 Published online March 27, 2020. Death in Patients With Heart Failure With and Without Diabetes Mark C. Petrie, et al.
DAPA-HF
Primärer Endpunkt: Subgruppenanalysen
Präspezifizierte Subgruppe
Dapagliflozin Placebo
Parameter (n=2.373) (n=2.371) HR (95%-KI)
Alle Patienten 386/2.373 502/2.371 0,74 (0,65; 0,85)
Typ 2 Diabetes bei Studienbeginn*
Ja 215/1.075 271/1.064 0,75 (0,63; 0,90)
Nein 171/1.298 231/1.307 0,73 (0,60; 0,88)
0,50 0,80 1,00 1,20
Vorteil DAPA Vorteil Placebo
Post-hoc-Subgruppe
Dapagliflozin Placebo
Parameter (n=2.373) (n=2.371) HR (95%-KI)
Alle Patienten 386/2.373 502/2.371 0,74 (0,65; 0,85)
Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI)
Ja 41/250 56/258 0,75 (0,50; 1,13)
Nein 345/2.123 446/2.113 0,74 (0,65; 0,86)
0,50 0,80 1,00 1,20
Vorteil DAPA Vorteil Placebo
Dapagliflozin ist nicht zugelassen zur Behandlung von Herzinsuffizienz und zur Reduktion von kardiovaskulär bedingtem Tod.
*Definiert als T2DM in der Vorgeschichte oder HbA1c ≥6,5% während der Visiten bei Studieneinschluss und Randomisierung.
ARNI, Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor; DAPA, Dapagliflozin; HR, Hazard-Ratio; KI, Konfidenzintervall.
Modifiziert nach: 1. McMurray J. Präsentiert auf dem ESC Congress. 1. September, 2019; Paris, Frankreich; 2. McMurray JJV, et al. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008.SC-DE-00881
EMPEROR-Reduced
Phase III randomised double-blind placebo-controlled trial
Aim: To investigate the safety and efficacy of empagliflozin versus
placebo on top of guideline-directed medical therapy in patients with
HF with reduced ejection fraction
Population: T2D and non-T2D, aged ≥18 years, chronic HF (NYHA class
II–IV) Study design1–3 Confirmatory endpoints1,2
COMPOSITE PRIMARY
Empagliflozin 10 mg qd + ENDPOINT
SOC* Time to first event of
EMPEROR-
adjudicated
Reduced CV death or adjudicated HHF
LVEF ≤40%
Placebo qd + SOC*
3730 patients
SECONDARY ENDPOINTS
Median follow-up = 16 months • First and recurrent
(event-driven) adjudicated HHF events
• eGFR slope: change from
*Guideline-directed medical therapy
baseline
CV, cardiovascular; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HF, heart failure;
HHF, hospitalisation for heart failure;
LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; qd, once daily; SOC, standard of care; T2D, type 2 diabetes
1. ClinicalTrials.gov. NCT03057977 (accessed Aug 2020); 2. Packer M et al. Eur J Heart Fail 2019;21:1270; 3. Packer M et al. N Engl J Med 2020SC-DE-00881
Primärer Endpunkt
Kardiovaskulärer Tod oder Hospitalisierung wg. Herzinsuffizienz
40
RRR ARR
incidence function (%)
NNT = 19
Estimated cumulative
30 25% 5.2%
Placebo
20 HR 0.75
(95% CI 0.65, 0.86)
Empagliflozin
pSC-DE-00881
Sekundärer Endpunkt
Gesamt-Hospitalisierung wg.Herzinsuffizienz ( Erst- und Folgeereignisse)
0.60
Mean number of events per patient
0.50
RRR
0.40 Placebo 30%
0.30
0.20 HR 0.70
Empagliflozin (95% CI 0.58, 0.85)
0.10 pSGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials Faiez Zannad, João Pedro Ferreira, Stuart J Pocock, Stefan D Anker, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, Martina Brueckmann, Anne Pernille Ofstad, Egon Pfarr, Waheed Jamal, Milton Packer
Circ Res . 2018 May 11;122(10):1439-1459. Cardiovascular Effects of New Oral Glucose-Lowering Agents: DPP-4 and SGLT-2 Inhibitors André J Scheen 1 2 DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.117.311588
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