Comment ne pas rater un AVC - Quadrimed Montana, 31.1.2019 - P. Michel Service de Neurologie, CHUV

Quadrimed Montana, 31.1.2019

Comment ne pas rater un AVC

                              P. Michel
                    Service de Neurologie, CHUV
     Centre
Cérébrovasculaire

                                                  1

Classical presentations of stroke and TIA :
             Acute appearance of ....
              Paralysis (unilateral)

              Visual problemes (diplopia,
                 hemianopia, monocular blindness)

              Speech problems

              Severe headaches ( SAH)

                www.helpbyswissheart.ch

Missed acute strokes at CHUV
as % of all acute ischemic strokes admitted to Neurology
     6%
     5%                                         5%

     4%               4%        4%        4%          4%
     3%                    3%        3%
            3%                                              3%
                                                                 3%
     2%
                 2%
     1%
      
     0%   Consequence of missing strokes at CHUV :
        Undertreatment  worse handicap at 3 months

                                 P. Michel / A. Eskandari

Comment ne pas rater un AVC
                         Menu

• Pourquoi on rate des AVC ?
• Imitateurs des AVC
  (diagnostic différentiel)       AVC = durée > 24 heures
                                   et/ou lésion à l’imagerie
• Présentation inhabituelles et                                2018
  rares des AVC                   AIT = durée < 24 heures
                                   sans lésion à l’imagerie
• Astuces pour ne pas rater
• Quelle imagerie ?

Why are we missing stroke at the CHUV ?
           N = 47 patients (of 2153 acut strokes)

Demographics: non-vascular patient profile

Other simultaneous disease  stroke is
   “masked” by another medical problem

Clinical syndrome: non-classical
   presentation, incomplete neuro-exam

                    Richoz & Michel, Neurology 2015

Preexisting/simultaneous condition my “mask” stroke
                   Experience CHUV 2003-2011
      • Neurological pre-/coexisting conditions
          Epilepsy, glioblastoma, MS                             Qui? Toi ? Moi ?
                                                                    Les deux?
          Migraine with aura
          Cognitive impairment / dementia
          Chronic stroke decompensation
      • Psychiatric preexisting conditions
          Bipolar disorder, suicide attempt
          Drug / alcool dependency
      • Other concomittant medical problems
          Acute myocardial infarction
          «Fall with hip fracture»
                                Richoz & Michel, Neurology 2015

Stroke mimics and chameleons
           = The differential diagnosis of stroke & TIA

      « Mimic »                                     « Chameleon »
Ça ressemble à un AVC           Stroke            Ça ressemble à autre
  mais est autre chose           TIA              chose (migraine etc.)
     (migraine etc.)                               mais c’est un AVC
       Risque de                                 Risque de rater l’AVC
surdiagnostiquer un AVC

Stroke mimics and chameleons
= The differential diagnosis of stroke & TIA
•   Migraine with aura
•   Seizure (focal, or Todd’s phenomenon)
•   (Pre-) Syncopy / systemic hypotension, orthostatisme
•   Acute vertigo of peripheral or other origin
•   Transient global amnesia
•   Psychiatric / conversion syndrome
•   Other focal brain lesion (MS plaque, subdural, tumor...)
•   Hypertensive encephalopathy / Posterior reversible leukoenc.
•   Meningitis / encephalitis
•   Systemic metabolic or infectious disease
      Decompensation of old lesions
      Confusional state
      Coma on metabolic causes (hypoglycemia, infection, ...)

Reconnaître un AVC vs. imitateurs: Le principe du canard

       « Si ça ressemble à un canard, si ça nage comme un
            canard, et si ça cancane comme un canard, ...
       ... c’est qu’il s’agit très probablement d’un canard »

                Connaître les présentations cliniques
                   des AVC et de ses imitateurs

Quiz : 69 y.o. man

• Right MCA stroke 7 months ago
• Sleeping alone; finds himself in the morning beside
  his bed and with wet pants
• New left hemiparesis
• Status :
    Oriented
    Moderate left hemiparesis
    Moderate left hemineglect

Partial epilepsy / Todds’ paralysis
                      Clinical clues

• Symptom progression over seconds to 1 min. (rapid «march»)
• Initial symptoms (if observed by patient or witness)
    Positive phenomena ? Tonic? Clonic ?
    Loss of consciousness / contact ? Amnesia ?
• Fall out of bed, tongue bite, loss of urine
• Past history of epilepsy

Quiz : 19 y.o. female medical student

 • On vacation in California, during lunch :
     Progressive sensory tingling right arm
     After 4 min.: some speech problems
     After 8 min. : mild paresis right arm
 • Father drives her to emergency room:
     Stroke severity score (NIHSS) = 4  thrombolysis

                         IPP 2733320

Migrainous aura
                           Clinical clues

• Progression over 3-15 minutes
• Negative or positive phenomena
    Often squence visual  senory ( aphasia/paresis etc.)
    Often prodromal state (« unwell »)
• Often history of migraines
• Headache, N&V may appear minutes to hours later (or never ...)

Quiz : 32 y.o. lady

• Rapidly progressive left hemiparesis (minutes? hours?)
• Arrival by helicopter from Morgins
• On exam:
    Fluctuating left sensory-motor hemisyndrome
    Mutism
    No Babinksi sign

Psychogenic stroke
                           Clinical clues

• Onset often unprecise
• Little concerned, may have demonstrativity on exam
• Inconsistencies on exam, few objective findings
    Right-left inconsistencies, unexpected eye-mouvents ...
    «Giving-way» on strength testing, no Babinksi sign
• Sometimes psychiatric history and or recent stress
 Usually need to do MRI to exclude a lesion with certainty

                         Stone BMJ 2005

Unusual presentations of stroke / TIA
  Think « stroke » if acute appearance of .....

        Coma / decreased level of consciousness

        Isolated vertigo

        Monoparesis

        Confusion / amnesia / behavioural problem

Vertiges / sensations vertigineuses
                          Le défi diagnostique
                                 Origine ...

  Nerf VIII / oreille interne    SNC / système       Autre (cardiovasc.,
Système vestib. périphérique    vestibulaire central psychogène, etc.)

Vertiges/Sensations vertigineuses aigus
           Drapeaux rouges ( probablement central/AVC)
                                   Toute anomalie à                     Nystagmus
Anamnèse                           l’examen neurologique,               spontané ou au
                                   notamment ...                        regarde excentré
Début soudain ( AVC, AIT)         Ne tient pas debout ...
Ne tient pas debout (même avec     Diplopie/parésie oculomotrice
   aide ou transitoirement)        Atteinte d’autres nerfs crâniens     Multidirectionnel
Cephalées avec vertiges             (VII, parésie palais, dysarthrie..)
                                                                        Vertical (up and/or down)
Symptômes du SNC associés :        Strabisme vertical (skew
Diplopie, dysphagie, dysarthrie      deviation) au cover-uncover       Dissocié (un œil fait autre
Hoquet, syndr. de Horner          Hoquet, syndrome de Horner             choses que l’autre)
Symptômes neurologiques des       Signes cérébelleux
  extrémités                       Hémisyndr. dpinothalamique

Vertiges/Sensations vertigineuses aigus
checklist    Drapeaux verts ( probablement périphérique)
                                                          Examen (oto-) neurologique et
                      Anamnèse
                                                           ORL
                                                   Hypoacousie nouvelle unilatérale
    Vestibulopathie Associé à
                                                   Rinné et/ou Weber pathologiques
    périphérique     Hypoacousie nouvelle*
                                                   Inspection du tympan pathologique
    aiguë (p.ex.     Tinnitus nouveau
    neuronite vest.)                               Head impulse (Halmagyi) pathologique
                                                     (contralatéral au nystagmus si présent)
                     Episodes brefs et stéréotypés Dix-Hallpike pathologique
    Vertige          des vertiges (

Vertiges/Sensations vertigineuses aigus
                 Eléments cliniques sans valeur suffisamment
checklist    discriminatoire entre origine centrale et périphérique
   Anamnèse                                 Examen neurol.            Nystagmus
   Vertiges « vrais » vs. tangage           Appréhension à la         Unidirectionnel
   Vertiges rotatoires vs. linéaires         marche                   Horizonto-rotatoire
   Vertiges positionnels vs. au repos       Déviation à la marche,    Horizontal pur
   Durée des vertiges                        Unterberger ou
   Marche encore possible                    Romberg                  Diminution à la fixation /
   Marche latéralisée ou pas                                           apparition avec Frenzel *
   Début progressif                                                   Absence de nystagmus
   Intensité des symptômes végétatifs
   Tilt visuel oui vs. non
   Traumatisme crânien récent
   Fact. risque cérébrovasculaires ++

        * Peu reproductible entre 2 observateurs et valeur diagnostique seulement >24h du début

2 manœuvres oto-neurologiques
                à connaître  atteinte périphérique

                                                      Atteinte du nerf
1) Head impulse test (head thrust, Halmgyi)          vestibulaire ou atteinte
   = Examen du réflexe vestibulo-oculaire (RVO) *    globale du labyrinthe

2) Dix-Hallpike manœuvre                              VPPB
                                                     (canal semicirculaire
                                                     postérieur et antérieur)

              * RVO aussi testable par l’examen calorique

1. Head impulse test (head thrust, Halmagyi)
à la recherche d’une atteinte périphérique du n. vestibulaire

  Exemple : atteinte
 périphérique du VIII
       gauche

            Perte de la fixation visuelle de l’examinateur
                      Saccades correctrices

2. Dix-Hallpike manoeuvre
à la recherche d’un VPPB (canalo/cupulolithiase postérieure)

 Ex. VPPB postérieur D:    Coucher rapidement        Nystagmus vertico-
  Rotation lente tête à    sur le dos, extension      rotatoire vers le sol
         droite                   tête 30°       («géotrope») survenant après qq
                                                      secondes, durée < 2mn

Vertiges / sensations
vertigineuses aigus :
Démarche
diagnostique clinique

Vertiges aigus: Interprétation des drapeaux rouges

Pendant le bilan clinique initial,
   Un seul drapeau rouge suffit pour chercher
    une cause centrale

Par contre, pour le diagnostic final,
   on doit pondérer tous les arguments
   et parfois scotomiser des drapeaux rouges ou verts
    (vu qu’aucun symptôme/signe/examen n’est 100%
    précis)

Unusual presentations of stroke: Monoparesis
            How to recognize it is stroke ?

                                                                 Peripheral
                                                       Central
• Isolated facial paralysis
   Central (stroke) if the forehead and eye closure
    still work well

• Isolated arm or hand or leg paresis
    Stretched arms: pronation and/or drift of arm
    Stretched legs: drift of leg

• Also look for hyper-reflexia, Babinski sign

Quiz : 72 y.o. hypertensive patient
Since one day (unprecise onset) :
• « Strange answers », « à côté de la plaque »
• Gait instability
• Fever
• On exam
    Temperature 38.4°
    Confusional state, not oriented
    Mild left hemiparesis
    CRP =58
                                           MRI: ++ chronic vascular lesions

Unusual presentations of stroke:
 New confusion or behavioural problems
          How to recognize it is stroke ?
• Suspect if sudden appearance
• No other explication (intoxication, fever, trauma, ...)
• Careful examination:
    Aphasie ? Paraphasies ? (fluent = Wernicke’s aphasia)
    Champs visuel ?
    Babinski ?
• Etat confusionnel of other (metabolic etc.) origin:
    Fluctuations, vigilance ↑ ↓
    Explication autre (fièvre, labo, infection, ...)

Quiz : 49 y.o. man

• After changing wheels on his car with his son :
    Seems confused
    Finds his way to the home door, but ask several times :
     ”What will happen now ? ”
    Anxious
    No aphasia, can undress himself and eat dinner
• Recovers completely after 3 hours in the emergency room
• Rest of neurological exam, vital signs, and labs: normal

Transient global amnesia
                 Typical presentation

•   Sudden onset of anterograde and retrograde amnesia
•   Repetitive questioning, some anxiety
•   Able to recognize self, familar places and individuals
•   No other neurological symptoms and signs
•   No major cardiac source
•   50% with triggers (physical, emotional)
•   Complete recovery usually within a few hours
     Diffusion MRI only needed if atypias (red flags)
     No treatment needed, no Aspirine

                  Bartsch Lancet Neurol 2014

Unusual presentations of stroke: Amnesia
          How to recognize it is stroke ?

• Careful history taking
    Other neurological symptoms ?
    Unusual type or duration of amnesia ?
• Careful examination for associated signs
    Aphasie ? (fluent = Wernicke’s aphasia)
    Champs visuel ?
    Babinski ?

                  Eskioglou & Michel, Stroke 2018

Caractéristiques cliniques des atteintes
checklist
                        neurologiques aiguës / transitoires du CNS
            AVC               Epilepsie          Migraine            Lipothymie/            Amnésie                Malaise
            AIT               partielle           + aura              Syncope               globale              psychogène
                                                                                             transit.

 • Début aigu           • Progression sur      • Progression sur    • Progression sur    • Début rapide          • Début variable
   sur secondes           sec.- 1min.            3-15 min.            sec.- 1min         • Amnésie               • Absence de
 • Phénomènes           • Phénomènes           • Phénomènes         • Symptômes            profondes pour          signes objectifs
   négatifs (parésie,     positifs (clonies,     pos. ou négatifs     lipothymiques        des données
                                                                                           récentes              • Non-
  hyposensibilité,       paresthésies)                                généralisés
  aphasie)                                     • Apparition 2° de                                                  concernement
                        • Parfois perte de                                               • Mémoire
                                                 céphalées          • Baisse vigilance
 • Baisse vigilance                                                                        autobiogr. OK         • Démonstrati-vité
                          connaissance /
   rare                                        • Pas de baisse      • Pas de signes      • Pas de signes           à l’examen
                          connaissance /
                                                 de vigilance         focaux               focaux
 • Antécédents /          amnésie                                                                                • Antécédents
   FR vasculaires                              • Antécédents de     • Ev.                • 50% episode             psychiatriques et
                        • Antécédents
                                                 migraines            orthostatisme        stressant avant         psycho-sociaux
                          épilepsie, OH

                  Autres : hypoglycémie, poussée SEP, état confusionnel etc.             P.Michel, Neurologie 2019

Confirmation of stroke or TIA by imaging
                       CT ? MRI ?
• Sensibility of MRI >> CT
    Especially first 6 - 12 hours                            IRM- diffusion
    On MRI, stroke is visible very quickly (< 30 minutes)
• But : MRI can remain negative
    In 5 % of strokes (small ones)
    In all TIAs
                                                                   CT
• CT and MRI : always add cervical and cerebral arteries if
  suspected stroke or TIA

Missing stroke on CTs

                          204002
2811675                 895701

   Thalamic             Small cerebellar
    stroke                  bleed

Missing strokes on MRI (diffusion)

210457                 113580

         Cerebellar         Right parietal

Critères préhospitaliers de revascularisation
Checkliste   ≤ 7 heures depuis dernière preuve ou           > 7 heures < 24 heures
             de bonne santé ou au réveil, et ≥          depuis dernière preuve de
                 1 déficit(s) handicapant(s) :                bonne santé * et
               • Tr. visuel (déviation du regard,   G-FAST ≥3 (Gaze-Face-Arm-Time)
                   hémianopsie, diplopie, etc.)
                                                     • Déviation du regard  1 point
                 • Parésie et/ou hypoesthésie
                                                     • Parésie faciale          1 point
                        visage/bras/jambe
                                                     • Parésie du bras          1 point
                • Trouble de l’élocution/parole
                                                     • Troubles de l’élocution  1 point
                                     • et indépendant avec bonne qualité de vie

                Tous les critères remplis :               Pas tous remplis :
                Centre de thrombolyse de               Hôpital de proximité en P2
                proximité en P1 avec annonce              Repêchage possible

                     Annonce à la hotline CHUV ou Nyon

Comment ne pas rater un AVC ?
checklist
                          A retenir
         • Penser «AVC/AIT» si déficit neurologique soudain
            Même si patient est jeun, sans profile vasculaire
            Même si ce n’est pas un syndrome vasculaire classique
        • Connaître (anamnèse !)
            Les autres syndromes neurologiques aigües du SNC
            Présentations plus rares d’AVC
        • Chercher signes neurologiques mineures, objectifs
            Paraphasies, oculomotricité, champs visuels
            Bras tendus, Babinski
        • Si doute / suspicion AVC
            IRM meilleur que CT
            Consultation neurologique