2014 Formulary List of Covered Drugs
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2014
2014 Formulary
List of Covered Drugs
This abridged formulary was updated on September 1, 2013 and is not a complete list of drugs covered
by our plan. For a complete listing or other questions, please contact the Medica HealthCare Plans
Member Services Department at 1-800-407-9069 or, for TTY users, 1-800-517-6923, Monday-Sunday
8:00am-8:00pm, or visit www.medicaplans.com.Medica HealthCare Plans
2014 Abridged Formulary
(List of Covered Drugs)
PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION
ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN
Formulary ID # 00014395 version 9
This abridged formulary was updated on September 1, 2013 and is not a complete list of drugs covered by
our plan. For a complete listing or other questions, please contact the Medica HealthCare Plans Member
Services Department at 1-800-407-9069 or, for TTY users, 1-800-517-6923, Monday-Sunday 8:00am-
8:00pm, or visit www.medicaplans.com.
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Y0066_H5420_AB2014 CMS Accepted
1Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to
make sure that it still contains the drugs you take.
When this drug list (formulary) refers to “we,” “us”, or “our,” it means Medica HealthCare Plans. When
it refers to “plan” or “our plan,” it means Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO POS), Medica
HealthCare Plans MedicareMax (HMO), and Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO POS SNP).
This document includes a partial list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of September
1, 2013. For a complete, updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date
we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages.
You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary,
pharmacy network, premium and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2015.
What is the Medica HealthCare Plans Abridged Formulary?
A formulary is a list of covered drugs selected by Medica HealthCare Plans in consultation with a team of
health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality
treatment program. Medica HealthCare Plans will generally cover the drugs listed in our formulary as long
as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Medica HealthCare Plans network pharmacy,
and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review
your Evidence of Coverage.
This document is a partial formulary and includes only some of the drugs covered by Medica HealthCare
Plans. For a complete listing of all prescription drugs covered by Medica HealthCare Plans, please visit our
website or call us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on
the front and back cover pages.
Can the Formulary (drug list) change?
Generally, if you are taking a drug on our 2014 formulary that was covered at the beginning of the year, we
will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2014 coverage year except when a new, less
expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness
of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not
affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those
members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued
access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our
plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety.
If we remove drugs from our formulary, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions
on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at
least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at
which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems
a drug on our formulary to be unsafe or the drug’s manufacturer removes the drug from the market, we will
immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The
enclosed formulary is current as of September 1, 2013. To get updated information about the drugs covered
by Medica HealthCare Plans, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover
pages. We try to make as few changes to the formulary (drug list) as possible during the plan year. If there are
changes to the formulary (drug list), such as regular or necessary updates, members may see information in
their Explanation of Benefits (EOB) statements, member newsletters or other member mailings. If there are
changes to the formulary (drug list) outside of regular or necessary updates, members may receive a special
mailing.
2How do I use the Formulary?
There are two ways to find your drug within the formulary:
Medical Condition
The formulary begins on page 17. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on
the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart
condition are listed under the category, Cardiovascular Agents - Drugs to Treat Heart and Circulation
Conditions. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins
below. Then look under the category name for your drug.
Alphabetical Listing
If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on
page 35. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both
brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next
to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page
listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list.
What are generic drugs?
Medica HealthCare Plans covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved
by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost
less than brand name drugs.
Are there any restrictions on my coverage?
Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits
may include:
Prior Authorization: Medica HealthCare Plans requires you or your physician to get prior
authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Medica
HealthCare Plans before you fill your prescriptions. If you don’t get approval, Medica HealthCare
Plans may not cover the drug.
Quantity Limits: For certain drugs, Medica HealthCare Plans limits the amount of the drug that
Medica HealthCare Plans will cover. For example, Medica HealthCare Plans provides Maximum of 2
capsules per day per prescription for Cymbalta. This may be in addition to a standard one-month or
three-month supply.
Step Therapy: In some cases, Medica HealthCare Plans requires you to first try certain drugs to treat
your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A
and Drug B both treat your medical condition, Medica HealthCare Plans may not cover Drug B
unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Medica HealthCare Plans will then
cover Drug B.
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3You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that
begins on page 17. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered
drugs by visiting our Web site. Our contact information, along with the date we last updated the formulary,
appears on the front and back cover pages.
You can ask Medica HealthCare Plans to make an exception to these restrictions or limits or for a list of
other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, “How do I request an exception to
the Medica HealthCare Plans formulary?” on page 4 for information about how to request an exception.
What if my drug is not on the Formulary?
If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member
Services and ask if your drug is covered. This document includes only a partial list of covered drugs, so
Medica HealthCare Plans may cover your drug. For more information, please contact us. Our contact
information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages.
If you learn that Medica HealthCare Plans does not cover your drug, you have two options:
• You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by Medica HealthCare
Plans. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar
drug that is covered by Medica HealthCare Plans.
• You can ask Medica HealthCare Plans to make an exception and cover your drug. See below for
information about how to request an exception.
How do I request an exception to the Medica HealthCare Plans Formulary?
You can ask Medica HealthCare Plans to make an exception to our coverage rules. There are several types
of exceptions that you can ask us to make.
• You can ask us to cover a drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be
covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the
drug at a lower cost-sharing level.
• You can ask us to cover a formulary drug at a lower cost-sharing level if this drug is not on the
specialty tier. If approved this would lower the amount you must pay for your drug.
• You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs,
Medica HealthCare Plans limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a
quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount.
Generally, Medica HealthCare Plans will only approve your request for an exception if the alternative drugs
included on the plan’s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not
be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects.
You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering or utilization
4restriction exception. When you request a formulary, tiering or utilization restriction exception you
should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we
must make our decision within 72 hours of getting your prescriber’s supporting statement. You can request
an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by
waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no
later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber.
What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an
exception?
As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you
may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need
a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide
if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will
cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we
may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan.
For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will
cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a
network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a
member of the plan less than 90 days.
If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have
provided you with 91-day transition supply, consistent with dispensing increment, (unless you have a
prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days
you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your
drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day
emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary
exception.
Other transitions
You may have an unplanned transition, like a hospital discharge or a change in your level of care, like a hospital
discharge or a change in your level of care, after the first 90 days of your plan membership. If this happens and
your doctor prescribes a drug that’s not on the drug list, or if it’s difficult for you to get your drugs, you are
required to use your plan’s exception process. You may ask for a one-time emergency supply of up to 30 days to
give you time to talk to your doctor about other treatment options or to try to get a formulary exception.
For more information
For more detailed information about your Medica HealthCare Plans prescription drug coverage, please
review your Evidence of Coverage and other plan materials.
If you have questions about Medica HealthCare Plans, please contact us. Our contact information, along with
the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages.
If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call 1-877-486-2048.
Or, visit www.medicare.gov.
5The Medica HealthCare Plans Formulary
The abridged formulary below provides coverage information about some of the drugs covered by Medica
HealthCare Plans. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 35.
Remember: This is only a partial list of drugs covered by Medica HealthCare Plans. If your prescription is not
in this partial formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the
formulary, appears on the front and back cover pages.
The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., BENICAR) and generic
drugs are listed in lower-case italics (e.g., atorvastatin).
The information in the Requirements/Limits column tells you if Medica HealthCare Plans has any special
requirements for coverage of your drug.
Formulary Structure
Drug Tier Copay/ Includes Helpful tip Description
Coinsurance
Tier 1: Lowest copay Lower-cost, Use Tier 1 drugs for This tier includes lower-
Preferred commonly used the lowest out-of- cost, commonly used generic
Generic generic drugs. pocket costs. drugs. Use Tier 1 drugs for the
lowest out-of-pocket costs.
Tier 2: Medium copay Many common brand Use Tier 2 drugs, This tier includes many
Preferred name drugs, called instead of Tier 3 or 4, common brand name drugs,
Brand preferred brands, and to help reduce your called preferred brands, and
some higher-cost out-of-pocket costs. some higher-cost generic
generic drugs. drugs. Many Tier 2 drugs
have lower-cost options in
Tier 1. Ask your doctor if they
could work for you.
Tier 3: Highest copay Non-preferred Many Tier 3 drugs This tier includes non-
Non-Preferred generic and non- have lower-cost preferred generic and non-
Brand preferred brand name options in Tier 1 or preferred brand drugs. Many
drugs 2. Ask your doctor if Tier 3 drugs have lower-cost
you can switch to one options in Tier 1 or 2. Ask
of these drugs to help your doctor if you can switch
reduce your out-of- to one of these drugs to help
pocket costs. reduce your out-of-pocket
costs.
Tier 4: Coinsurance Unique and/or very You pay a percentage This tier includes unique and/
Specialty Tier high-cost drugs. of the total drug cost, or very high-cost drugs. You
called coinsurance. pay a percentage of the total
drug cost, called coinsurance.
6Requirements/Limits Definitions
B/D = Medicare Part B or Part D
Depending on how this drug is used, it may be covered by either Medicare Part B (doctor and outpatient
health care) or Medicare Part D (prescription drugs). Your doctor may need to provide the plan with
more information about how this drug will be used to make sure it’s correctly covered by Medicare.
LA = Limited Access
Drugs are considered “limited access” if the FDA says the drug can be given out only by certain facilities
or doctors. These drugs may require extra handling, provider coordination or patient education that
can’t be done at network pharmacy.
PA = Prior Authorization
The plan requires you or your doctor to get prior authorization for certain drugs. This means the plan
needs more information from your doctor to make sure the drug is being used correctly for a medical
condition covered by Medicare. If you don't get approval, the plan may not cover the drug.
QL = Quantity Limits
The plan will cover only a certain amount of this drug for one copay or over a certain number of days.
These limits may be in place to ensure safe and effective use of the drug. If your doctor prescribes more
than this amount or thinks the limit is not right for your situation, you or your doctor can ask the plan to
cover the additional quantity.
ST = Step Therapy
There are effective, lower-cost drugs that treat the same medical condition as this drug. You may be
required to try one or more of these other drugs before the plan will cover your drug. If you have already
tried other drugs or your doctor thinks they are not right for you, you or your doctor can ask the plan to
cover this drug.
• = Gap Coverage
We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of
Coverage for more information about this coverage.
7Medica HealthCare Plans
Formulario Abreviado del 2014
(Lista de Medicamentos Cubiertos)
SÍRVASE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN
Formulary ID # 00014395 version 9
Este formulario abreviado fue actualizado el 1º. de Septiembre del 2013 y no incluye la lista completa de los
medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa, o si tiene cualquier otra pregunta,
sírvase contactar al Departamento de Servicios al Cliente de Medica HealthCare Plans al 1-800-407-9069 o,
los usuarios de TTY, sírvanse llamar al 1-800-517-6923, de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00
p.m., o visítenos en www.medicaplans.com.
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Y0066_H5420_AB2014 CMS Accepted
88Nota para los participantes actuales: A partir del año pasado, este formulario ha cambiado. Por favor,
sírvase revisar este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma.
Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” nos”, o “nuestro,” significa
Medica HealthCare Plans. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” significa Medica HealthCare Plans
MedicareMax (HMO POS), Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO), y Medica HealthCare Plans
MedicareMax Plus (HMO POS SNP).
Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) parcial para nuestro plan, el cual fue
actualizado a partir del 1º. de Septiembre del 2013. Para un formulario completo actualizado, sírvase
contactarnos. En la primera y en la última página encontrará nuestra información sobre contactos, así como
la ultima fecha en que actualizamos el formulario.
Por lo general deberá usar farmacias de la red para hacer uso de su beneficio de medicamentos por receta. Es
posible que los beneficios, el formulario, las farmacias de la red, la prima y/o los copagos y/o coaseguro
cambien a partir del 1º. de Enero del 2015.
Qué es el Formulario Abreviado de Medica HealthCare Plans?
El formulario es una lista de medicamentos cubiertos que han sido seleccionados por Medica HealthCare
Plans en deliberación con un equipo de proveedores de atención médica, el cual representa las terapias de
prescripción que se consideran como una parte necesaria para el programa de tratamiento de la calidad. Por
lo general, Medica HealthCare Plans cubrirá los medicamentos indicados en nuestro formulario, siempre y
cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta médica se surta en una farmacia de la red de
Medica HealthCare Plans, y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información sobre cómo surtir sus
recetas médicas, sírvase revisar la Evidencia de Cobertura.
Este documento es un formulario parcial e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por
Medica HealthCare Plans. Para obtener una lista completa de todos los medicamentos por receta cubiertos
por Medica HealthCare Plans, sírvase visitar nuestra página web o llamarnos. En la primera y en la última
página encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el
formulario.
Puede el Formulario (lista de medicamentos) cambiar?
Por lo general, si está tomando uno de los medicamentos de nuestro formulario del 2014 que estuvo cubierto
a comienzos del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante la cobertura
del año 2014 excepto cuando un nuevo y más económico medicamento genérico está disponible o cuando
nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento es publicado. Otro tipo de
cambios en el formulario, tales como retirar un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los
participantes que en la actualidad están tomando el medicamento. El medicamento continuará disponible al
mismo costo compartido por el resto del año de cobertura, para aquellos participantes que lo están tomando.
Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo al medicamento del formulario que estuvo
disponible cuando usted seleccionó nuestro plan por el resto del año de cobertura, excepto en caso de que
usted pueda ahorrar dinero adicional o nosotros podamos asegurar su protección.
En caso de que eliminemos medicamentos de nuestro formulario, agreguemos la autorización previa,
limitemos la cantidad y/o tengamos restricciones en la terapia escalonada de un medicamento, o si
transferimos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos de notificar a los
participantes afectados por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo, o en el momento en que el
9participante solicite un medicamento repetido, momento en el cual el participante recibirá un suministro
del medicamento por 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los
medicamentos en nuestro formulario es peligroso, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado,
inmediatamente nosotros retiraremos este medicamento de nuestro formulario y se lo informaremos a aquellos
participantes que lo toman. El formulario adjunto ha sido actualizado a partir del 1º de Septiembre del 2013.
Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Medica HealthCare Plans, sírvase
contactarnos. Encontrará nuestra información sobre contactos en la primera y en la última página. Tratamos
de hacer el menor número de cambios posible en el formulario (lista de medicamentos) durante el año del
plan. Si existen cambios en el formulario (lista de medicamentos), tales como actualizaciones regulares o
necesarias, los participantes podrán ver la información en sus estados de Explicación de Beneficios (EOB, por
sus siglas en ingles), así como en los boletines para los participantes u otras notificaciones que se les envían a
los participantes. Si hubiera cambios en el formulario (lista de medicamentos) además de las actualizaciones
regulares o necesarias, a los participantes se les enviará un correo especial.
Cómo puedo usar el Formulario?
Existen dos formas de encontrar su medicamento en el formulario:
Condición Médica
El formulario empieza en la página 17. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías,
dependiendo del tipo de condición médica que cada medicamento trata. Por ejemplo, los medicamentos que
se usan para tratar problemas del corazón están indicados bajo la categoría, Cardiovascular Agents - Drugs
to Treat Heart and Circulation Conditions. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre
de la categoría en la lista que empieza a continuación. Después busque bajo el nombre de la categoría de su
medicamento.
Listado Alfabético
Si no está seguro(a) bajo qué categoría debe de buscar, busque su medicamento en el Índice que empieza en
la página 35. El Índice le proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en
este documento. Ambos medicamentos, los de marca y los genéricos, están indicados en el Índice. Busque en
el Índice y encontrará su medicamento. Al lado del medicamento verá el número de la página donde puede
encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su
medicamento en la primera columna de la lista.
Qué son los medicamentos genéricos?
Medica HealthCare Plans cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Los medicamentos
genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en
inglés) por tener los mismos ingredientes activos que tienen los medicamentos de marca. Por lo general, los
medicamentos genéricos son más económicos que los de marca.
Existen restricciones en mi cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos
requisitos y límites pueden incluir:
10• Autorización Previa: Medica HealthCare Plans requiere que, ya sea usted o su médico, obtengan
autorización previa para adquirir algunos medicamentos. Esto quiere decir que usted debe de obtener
la aprobación de Medica HealthCare Plans antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, es
posible que Medica HealthCare Plans no cubra el medicamento.
• Límites en la Cantidad: Para algunos medicamentos, Medica HealthCare Plans tiene un límite en la
cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Medica HealthCare Plans proporciona Maximo 2
capsulas por dia de Cymbalta por receta. Esto puede ser en adición al suministro normal de uno o tres
meses.
• Terapia Escalonada: En algunos casos, Medica HealthCare Plans requiere que usted pruebe ciertos
medicamentos para tratar su condición médica, antes de que nosotros cubramos otro medicamento para
la misma condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica,
es posible que Medica HealthCare Plans no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe antes
el Medicamento A. Sí el Medicamento A no le funciona, entonces Medica HealthCare Plans cubrirá el
Medicamento B.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, yendo al formulario que
empieza en la página 17. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a algunos
medicamentos cubiertos específicos, visitando nuestra página Web. En la primera y en la última página encontrará
nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario.
Puede solicitarle a Medica HealthCare Plans que haga una excepción con estas restricciones o limites, o para
pedir una lista de otros medicamentos parecidos para el tratamiento de su condición medica. Vea la sección,
“Cómo puedo solicitar una excepción en el formulario de Medica HealthCare Plans?” en la página 12 para mayor
información sobre cómo solicitar una excepción.
Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el Formulario?
Si su medicamento no se encuentra incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que
deberá de hacer es contactar a Servicios al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento
sólo incluye una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por lo tanto, es posible que Medica HealthCare
Plans cubra su medicamento. Para mayor información, sirvase contactarnos. En la primera y en la última página
encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario.
Si descubre que Medica HealthCare Plans no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
• Puede solicitar que Servicios al Cliente le dé una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por
Medica HealthCare Plans. Una vez que reciba esta lista, muéstresela a su doctor y pídale que le prescriba
un medicamento parecido que esté cubierto por Medica HealthCare Plans
11 Puede pedirle a Medica HealthCare Plans que haga una excepción en su caso y cubra su
medicamento. Vea la siguiente información sobre cómo solicitar una excepción.
Cómo puedo solicitar que se haga una excepción en el Formulario de Medica
HealthCare Plans?
Usted puede solicitar que Medica HealthCare Plans haga una excepción en las reglas de cobertura. Existen
varios tipos de excepciones que nos puede solicitar que hagamos.
Puede pedirnos que cubramos su medicamento aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si su
petición es aprobada, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido pre-
determinado y usted no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo
compartido más bajo.
Puede pedirnos que cubramos el medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más
bajo, si este medicamento no se encuentra en el nivel especifico. Si es aprobado, esto reduciría la
cantidad que le correspondería pagar por su medicamento.
Puede pedirnos que renunciemos a las restricciones de cobertura o a los limites en su medicamento.
Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Medica HealthCare Plans tiene límites en la cantidad del
medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitar que
retiremos el límite y que cubramos una cantidad mayor de pastillas.
Por lo general, Medica HealthCare Plans solamente aprobará su solicitud de que hagamos una excepción si
los medicamentos alternos incluidos en el formulario del plan, los que se encuentran en los niveles de costo
compartido más bajos, o si restricciones adicionales de utilización no fueran tan efectivos en tratar su
condición y/o pudiesen causar efectos médicos adversos en su salud.
Sírvase contactarnos para solicitar información sobre la decisión de cobertura inicial en referencia a alguna
excepción en la restricción del formulario, los niveles, o la utilización. Cuando solicita una excepción en
la restricción del formulario, los niveles, o la utilización, deberá enviar una declaración de su médico
apoyando su solicitud. Por lo general, debemos de tomar una decisión dentro de las 72 horas luego de
haber recibido la declaración de su doctor apoyando la prescripción. En caso de que ya sea usted y/o su
médico piensen que su salud podría estar expuesta a serios peligros si espera hasta 72 horas por nuestra
decisión, puede solicitar una solicitud apresurada (rápida). Si aceptamos su solicitud de apresurar la
decisión, le daremos nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la
declaración de su doctor apoyando la prescripción.
Qué puedo hacer antes de hablar con mi doctor sobre el cambio en mis medicamentos o
para solicitar una excepción?
Como participante nuevo o continuo en nuestro plan, es posible que usted esté tomando medicamentos que
no se encuentran en nuestro formulario. O, puede estar tomando un medicamento que está en nuestro
formulario pero que su capacidad de obtenerlo está limitada. Por ejemplo, puede obtener una autorización
13
12previa de parte nuestra antes de abastecer su medicamento. Debe de hablar con su doctor para decidir si
debe de cambiarse a un medicamento apropiado que cubrimos, o para solicitar una excepción en el
formulario para que cubramos la medicina que usted toma. Bajo ciertas circunstancias, mientras usted
determina con su doctor el curso de acción apropiado en su caso, nosotros podemos cubrir su medicina
durante los primeros 90 días en los que usted es participante de nuestro plan.
Por cada uno de los medicamentos que no se encuentra en nuestro formulario, o si su capacidad de
obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal por 30 días (a menos que tenga una receta médica
por un suministro de menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de
30 días, ya no pagaremos por estos medicamentos aunque usted haya sido participante del plan por menos de
90 días.
Su usted es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos surtir su receta hasta que le
proporcionemos un suministro transitorio por 91 días, consistente con el incremento del suministro, (a menos
que su receta médica haya sido escrita por menos días). Cubriremos más de una receta repetida de estos
medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea participante de nuestro plan. Si necesita un
medicamento que no forma parte de nuestro formulario, o si su capacidad de obtenerlo es limitada, pero los
primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan ya vencieron, cubriremos un suministro de su
medicamento por 31 días como emergencia (a menos que su receta médica sea por menos días) mientras que
usted prosigue con la excepción en el formulario.
Otras transiciones
Es posible que tenga una transición no planificada, como un alta hospitalaria o un cambio en su nivel
de atención después de los primeros 90 días de afiliación en su plan. Si esto sucediera y su doctor le
receta un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos, o si se le hace difícil obtener sus
medicamentos, se le requiere que use el proceso de excepción del plan. Puede solicitar por una sola vez un
suministro de emergencia por un máximo de 30 días para darle tiempo a que hable con su médico acerca de
otras opciones de tratamiento o para tratar de obtener una excepción en el formulario.
Para mayor información
Para una información más detallada sobre la cobertura de medicamentos por receta de Medica HealthCare
Plans, sírvase revisar su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene preguntas sobre Medica HealthCare Plans, sírvase contactarnos. En la primera y en la última página
encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos por receta de Medicare, sírvase llamar a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día y 7 días a la semana. Los usuarios de
TTY, sírvanse llamar al 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov..
13Formulario de Medica HealthCare Plans
El siguiente formulario abreviado proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos
cubiertos por Medica HealthCare Plans. Si tiene dificultad encontrando su medicamento en la lista, vaya al Índice
que comienza en la página 35.
Recuerde: Esta es solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos por Medica HealthCare Plans. Si su receta
médica no se encuentra en este formulario parcial, sírvase contactarnos. En la primera y en la última página
encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario.
La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están indicados
en letra mayúscula (por ejemplo BENICAR) y los medicamentos genéricos están indicados en letras minúsculas
cursivas (por ejemplo, atorvastatin).
La información indicada en la columna de Requisitos/Limites le indicará si Medica HealthCare Plans tiene algún
requisito especial en la cobertura de su medicamento.
Estructura del Formulario
Nivel del Copago/ Incluye Explicación Descripción
Medicamento Coseguro
Nivel 1: Copago mas bajo Medicamentos Use medicamentos del Este Nivel incluye
Generico genericos de Nivel 1 para costos medicamentos genericos
Preferido costos mas bajos, mas bajos. de costos mas bajos,
comunmente usados. comunmente usados. Use
medicamentos del Nivel 1
para costos mas bajos.
Nivel 2: Copago Mediano Muchos Use Nivel 2, en vez Este nivel incluye muchos
Marca medicamentos de del Nivel 3 o 4, para medicamentos comunes
Preferida marcas preferidas reducir sus costos. de marca, llamados marcas
que son comunmente preferidas, y algunos
usados, y algunos medicamentos genericos de
genericos de costos costos mas altos. Muchos
mas altos. medicamentos del Nivel 2
tienen opciónes de costos mas
bajos en el Nivel 1. Pidale a
su Medico que discuta sus
opciones con usted.
14Estructura del Formulario continua
Nivel 3: Copago mas alto Medicamentos Muchos Este nivel incluye
Marcas no genericos no medicamentos medicamentos genericos no
preferidas preferidos y del Nivel 3 tienen preferidos y medicamentos
medicamentos de opciónes de costos de marcas no preferidas.
marcas no preferidas. mas bajos en el Muchos medicamentos del
Nivel 1 o 2. Pidale a Nivel 3 tienen opciones de
su Medico si puede costos mas bajos en el Nivel 1
cambiar unos de estos o 2. Pidale a su medico si lo
medicamentos para puede cambiar a uno de estos
ayudar a reducir sus medicamentos para reducir
costos. sus costos.
Nivel 4: Co-seguro Medicamentos únicos Usted paga un Este nivel incluye
Nivel de o de costos muy porcentaje del medicamentos únicos o de
Especialidad altos. costo total del costos muy altos. Usted paga
medicamento, un porcentaje del costo total
llamado co-seguro. del medicamento, llamado
co-seguro.
15Definiciones de Requisitos/Limites B/D = Medicare Part B or Part D Dependiendo de como se use este medicamento, puede ser cubierto por Medicare Parte B (cuidado de salud del Medico o como Paciente externo), or Medicare Parte D (Medicamentos con recetas). Es possible que su medico tenga que proveerle al plan mas información sobre como este medicamento será usado, para asegurarse que esté correctamente cubierto por Medicare. LA = Acceso Limitado Medicamentos son considerados de ‘acceso limitado’, si el FDA (Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU.) dice que el medicamento puede ser distribuido solamente por algunos centros medicos o Doctores específicos. Estos medicamentos pueden requerir algun manejo adicional, coordinación del proveedor o educación al paciente que no puede ocurrir en una farmacia de la red. PA = Autorización Previa Medica HealthCare Plans requiere que, ya sea usted o su médico, obtengan autorización previa para adquirir algunos medicamentos. Esto quiere decir que usted debe de obtener la aprobación de Medica HealthCare Plans antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, es posible que Medica HealthCare Plans no cubra el medicamento. QL = Limite en las Cantidades Para algunos medicamentos, Medica HealthCare Plans tiene un límite en la cantidad del medicamento que cubrirá. ST = Terapia Escalonada En algunos casos, Medica HealthCare Plans requiere que usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica, antes de que nosotros cubramos otro medicamento para la misma condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Medica HealthCare Plans no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe antes el Medicamento A. Sí el Medicamento A no le funciona, entonces Medica HealthCare Plans cubrirá el Medicamento B. • = Interrupción temporal de la cobertura En el periodo sin cobertura proveemos cobertura adicional para este medicamento por receta. Para mayor información sobre esta cobertura, sirvase revisar nuestra Evidencia de Cobertura. 16
Drug Name Drug Requirements/Limits Drug Name Drug Requirements/Limits
Tier Tier
Analgesics - Drugs to Treat Pain, Inflammation, and Muscle morphine sulfate er (15mg 2 QL, Max of 4 tablets
and Joint Conditions tablet extended release, per day
Analgesics - Miscellaneous Analgesics 30mg tablet extended
release, 60mg tablet
butalbital/acetaminophen/ 2 QL, Max of 6 tablets
extended release)
caffeine (325mg; 50mg; per day
40mg tablet) morphine sulfate er (20mg 2 QL, Max of 2 cap-
capsule extended release 24 sules per day
butalbital/aspirin/caffeine 2 QL, Max of 6 cap-
hour, 30mg capsule extended
(capsule) sules per day
release 24 hour, 50mg
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs - Pain/Anti-Inflam- capsule extended release 24
matory Drugs hour)
CELEBREX 2 morphine sulfate er (60mg 2 QL, Max of 4 cap-
diclofenac potassium 1 • capsule extended release 24 sules per day
diclofenac sodium dr 1 • hour, 80mg capsule extended
diclofenac sodium er 1 • release 24 hour)
diclofenac sodium/ 3 NUCYNTA ER 2
misoprostol OPANA ER (Crush 2 QL, Max of 4 tablets
ibuprofen (suspension, 1 • Resistant) (10mg Tablet per day
400mg tablet, 600mg tablet, Extended Release 12 Hour,
800mg tablet) 20mg Tablet Extended
Release 12 Hour, 30mg
meloxicam 1 •
Tablet Extended Release
naproxen (suspension, tablet) 1 • 12 Hour, 40mg Tablet
oxycodone/ibuprofen 1 • Extended Release 12 Hour,
Opioid Analgesics, Long-acting - Opioid Pain Relievers 5mg Tablet Extended
fentanyl (patch) 2 QL, Max of 30 Release 12 Hour)
patches per 30 days tramadol hcl er 100mg, 3 QL, Max of 1 tablet
methadone hcl (concentrate, 1 • 200mg tablet extended per day
oral solution, 10mg tablet, release 24 hour (generic ultra
5mg tablet) er)
METHADONE HCl (Injection) 3 tramadol hcl er 300mg tablet 3 QL, Max of 1 tablet
extended release 24 hour per day
morphine sulfate (oral 1 •
(generic ryzolt)
solution, 15mg tablet)
Opioid Analgesics, Short-acting - Opioid Pain Relievers
morphine sulfate (30mg 2
tablet) acetaminophen/codeine (oral 1 QL, Max of 140 ml
solution) per day, •
morphine sulfate er (100mg 2 QL, Max of 6 cap-
capsule extended release sules per day acetaminophen/codeine 1 QL, Max of 13 tablets
24 hour) (tablet) per day, •
morphine sulfate er (100mg 2 QL, Max of 6 tablets EXALGO (12mg Tablet 2 QL, Max of 6 tablets
tablet extended release, per day Extended Release 24 Hour) per day
200mg tablet extended
release)
B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization
QL = Quantity Limits ST = Step Therapy • = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription
drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.
17Drug Name Drug Requirements/Limits Drug Name Drug Requirements/Limits
Tier Tier
EXALGO (16mg Tablet 2 QL, Max of 2 tablets oxycodone/acetaminophen 1 QL, Max of 8 tablets
Extended Release 24 Hour, per day (500mg; 7.5mg tablet) per day, •
8mg Tablet Extended oxycodone/acetaminophen 1 QL, Max of 6 tablets
Release 24 Hour) (650mg; 10mg tablet) per day, •
hydrocodone/acetaminophen 1 QL, Max of 13 tablets oxycodone/acetaminophen 1 QL, Max of 8
(300mg; 10mg tablet, per day, • (capsule) capsules per day, •
300mg; 5mg tablet, 300mg;
oxycodone/aspirin 1 •
7.5mg tablet)
tramadol hcl 1 QL, Max of 8 tablets
hydrocodone/acetaminophen 1 QL, Max of 180 ml
per day, •
(325mg/15ml; 7.5mg/15ml per day, •
oral solution) tramadol hcl/acetaminophen 1 QL, Max of 12 tablets
per day, •
hydrocodone/acetaminophen 1 QL, Max of 12 tablets
(325mg; 10mg tablet, per day, • Anesthetics - Drugs for
325mg; 5mg tablet, 325mg; Numbing
7.5mg tablet) Local Anesthetics
hydrocodone/acetaminophen 1 QL, Max of 120 ml lidocaine (ointment) 1 •
(500mg/15ml; 7.5mg/15ml per day, • lidocaine 2% viscous solution 2
oral solution) lidocaine hcl (external 1 •
hydrocodone/acetaminophen 1 QL, Max of 8 tablets solution)
(500mg; 10mg tablet, per day, • lidocaine hcl (0.5% injection) 1 B/D, •
500mg; 2.5mg tablet,
lidocaine hcl (1% injection) 3 B/D
500mg; 5mg tablet, 500mg;
7.5mg tablet) lidocaine hcl (gel) 1 •
hydrocodone/acetaminophen 1 QL, Max of 6 tablets lidocaine/prilocaine (cream) 1 •
(650mg; 10mg tablet, per day, • LIDODERM 2 QL, Max of 3 patches
650mg; 7.5mg tablet, per day
660mg; 10mg tablet) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents - Drugs
hydrocodone/acetaminophen 1 QL, Max of 5 tablets for Overdose or Deterrents
(750mg; 10mg tablet, per day, • Alcohol Deterrents/Anti-craving - Antidotes/Deterrents/
750mg; 7.5mg tablet) Protectants
hydromorphone hcl 1 • disulfiram 2
(500mg/50ml injection, naltrexone hcl 1 •
immediate-release tablet)
Opioid Antagonists - Antidotes/Deterrents/Protectants
oxycodone hcl (capsule, 1 •
naloxone hcl (1mg/ml 2
tablet)
injection)
oxycodone hcl (concentrate) 2
SUBOXONE 3
oxycodone/acetaminophen 1 QL, Max of 12 tablets
Smoking Cessation Agents - Deterrents
(325mg; 10mg tablet, per day, •
325mg; 2.5mg tablet, CHANTIX 3
325mg; 5mg tablet, 325mg; NICOTROL INHALER 3
7.5mg tablet) NICOTROL NS 2
B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization
QL = Quantity Limits ST = Step Therapy • = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription
drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.
18Drug Name Drug Requirements/Limits Drug Name Drug Requirements/Limits
Tier Tier
Antibacterials - Drugs to Treat Bacterial Infections cefuroxime sodium (1.5gm 1 •
Aminoglycosides - Antibiotics injection, 7.5gm injection,
750mg injection)
gentamicin sulfate (cream, 1 •
injection, 0.1% ointment, cephalexin (250mg capsule, 1 •
ophthalmic solution) 500mg capsule, suspension
reconstituted, tablet)
gentamicin sulfate/nacl 1 •
(1.6mg/ml; 0.9% injection, SUPRAX (Suspension 2
1mg/ml; 0.9% injection) Reconstituted, Tablet,
Tablet Chewable)
GENTAMICIN SULFATE/ 2
NACL (0.9mg/ml; 0.9% Beta-Lactam, Other - Antibiotics
Injection, 1.4mg/ml; 0.9% INVANZ 3
Injection meropenem (500mg 2
isotonic gentamicin (0.8mg/ 1 • injection)
ml; 0.9% injection, 1.2mg/ Beta-Lactam, Penicillins -
ml; 0.9% injection) Antibiotics
tobramycin sulfate 1 • amoxicillin 1 •
(ophthalmic solution)
amoxicillin/potassium 1 •
tobramycin sulfate (10mg/ 2 clavulanate
ml injection, 80mg/2ml
amoxicillin/potassium 1 •
injection)
clavulanate er
TOBRAMYCIN SULFATE/ 2
penicillin g potassium (5mu 3
NACL
injection)
Antibacterials, Other - Antibiotics
PENICILLIN G POTASSIUM 2
clindamycin hcl 1 • in Iso-Osmotic Dextrose
clindamycin phosphate 1 • (Injection)
(cream) penicillin g procaine 3
clindamycin phosphate 2 penicillin g sodium 3
(150mg/ml injection)
penicillin v potassium 1 •
clindamycin phosphate in 3
Macrolides - Antibiotics
d5w
metronidazole (cream, 0.75% 1 • azithromycin (500mg 1 •
gel, lotion, tablet) injection, suspension
reconstituted, tablet)
metronidazole in nacl 0.79% 2
erythromycin (external 1 •
metronidazole vaginal 1 •
solution, gel, ointment, tablet)
mupirocin (ointment) 1 •
Quinolones - Antibiotics
mupirocin (cream) 3
AVELOX (Tablet) 2
nitrofurantoin 2 QL, Max of 90 days of
AVELOX (Injection) 3
use per year
ciprofloxacin (400mg/40ml 1 •
Beta-Lactam, Cephalosporins - Antibiotics
injection)
cefuroxime axetil (tablet) 1 •
ciprofloxacin er 1 •
B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization
QL = Quantity Limits ST = Step Therapy • = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription
drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.
19Drug Name Drug Requirements/Limits Drug Name Drug Requirements/Limits
Tier Tier
ciprofloxacin hcl 1 • Calcium Channel Modifying Agents - Seizure Control Drugs
ciprofloxacin i.v. in d5w 1 • LYRICA (100mg Capsule, 2 QL, Max of 3
(200mg/100ml; 5% injection) 150mg Capsule, 200mg capsules per day
levofloxacin (ophthalmic 1 • Capsule, 25mg Capsule,
solution, oral solution, tablet) 50mg Capsule, 75mg Cap-
sule)
levofloxacin (injection) 2
LYRICA (225mg Capsule, 2 QL, Max of 2
levofloxacin in d5w (5%; 2
300mg Capsule) capsules per day
500mg/100ml injection)
LYRICA (Oral Solution) 2 QL, Max of 30 ml per
MOXEZA 2
day
VIGAMOX 2
zonisamide 1 •
Sulfonamides - Antibiotics
Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents -
sulfacetamide sodium 1 • Seizure Control Drugs
(ointment, ophthalmic
clonazepam 1 •
solution)
clonazepam odt 1 •
sulfamethoxazole/ 1 •
trimethoprim diazepam (gel) 3
sulfamethoxazole/ 1 • divalproex sodium 1 •
trimethoprim ds divalproex sodium dr 1 •
Tetracyclines - Antibiotics divalproex sodium er 1 •
doxycycline (75mg capsule) 1 • gabapentin 1 •
doxycycline hyclate (capsule, 1 • primidone 1 •
injection, tablet, tablet Glutamate Reducing Agents - Seizure Control Drugs
delayed release) lamotrigine (chewable tablet, 1 •
doxycycline monohydrate 1 • immediate-release tablet)
(150mg tablet, 50mg tablet, topiramate 1 •
75mg tablet)
Sodium Channel Agents - Seizure Control Drugs
minocycline hcl (capsule) 1 •
carbamazepine 1 •
minocycline hcl (tablet) 3
carbamazepine er 1 •
minocycline hcl er 3
phenytoin (suspension) 1 •
Anticonvulsants - Drugs to
Treat Seizures phenytoin (tablet chewable) 2
Anticonvulsants, Other - Seizure Control Drugs phenytoin sodium (injection) 1 •
levetiracetam (500mg/5ml 1 • phenytoin sodium extended 1 •
injection, oral solution, tablet) (capsule)
levetiracetam er 1 •
phenobarbital (elixir, tablet) 1 PA, •
B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization
QL = Quantity Limits ST = Step Therapy • = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription
drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.
20Drug Name Drug Requirements/Limits Drug Name Drug Requirements/Limits
Tier Tier
Antidementia Agents - Drugs to Treat Alzheimer’s Disease sertraline hcl 1 •
and Dementia venlafaxine hcl 1 •
Cholinesterase Inhibitors - Alzheimer’s Disease and venlafaxine hcl er 1 •
Dementia Drugs Tricyclics - Antidepressants
donepezil hcl (10mg tablet 1 • amitriptyline hcl 1 PA, •
dispersible, 5mg tablet
dispersible, 10mg tablet, doxepin hcl 1 PA, •
5mg tablet) nortriptyline hcl (capsule) 1 •
EXELON (Oral Solution) 3 perphenazine/amitriptyline 1 •
EXELON (Patch 24 Hour) 3 ST Antiemetics - Drugs to Treat Nausea and Vomiting
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist - Antiemetics, Other - Nausea and Vomiting Drugs
Alzheimer’s Disease and Dementia Drugs meclizine hcl (tablet) 1 •
NAMENDA (Oral Solution, 2 TRANSDERM-SCOP 3
Tablet) Emetogenic Therapy Adjuncts - Nausea and Vomiting Drugs
Antidepressants - Drugs to Treat Depression dronabinol (2.5mg capsule, 2 B/D,PA
Antidepressants, Other - Antidepressants 5mg capsule)
budeprion sr 1 • dronabinol (10mg capsule) 4 B/D,PA
bupropion hcl 1 • ondansetron hcl (tablet) 1 B/D, •
bupropion hcl sr 1 • ondansetron hcl (40mg/20ml 2
bupropion hcl xl 1 • injection)
mirtazapine 1 • ondansetron hcl (oral 2 B/D
mirtazapine odt (30mg tablet 1 • solution)
dispersible, 45mg tablet ondansetron odt 1 B/D, •
dispersible) Antifungals - Drugs to Treat Fungal Infections
trazodone hcl 1 • Antifungals - Fungal Infection Drugs
Monoamine Oxidase Inhibitors - Antidepressants clotrimazole 1 •
phenelzine sulfate 1 • clotrimazole/betamethasone 1 •
tranylcypromine sulfate 1 • dipropionate
Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors - fluconazole 1 •
Antidepressants fluconazole in dextrose 1 •
citalopram hydrobromide 1 • (56mg/ml; 400mg/200ml
CYMBALTA 3 QL, Max of 2 cap- injection)
sules per day ketoconazole (cream, sham- 1 •
escitalopram oxalate 1 • poo, tablet)
fluoxetine dr 1 • ketoconazole (foam) 3
fluoxetine hcl 1 • Antigout Agents - Drugs to Treat Gout
paroxetine hcl 1 • Antigout Agents - Gout Drugs
paroxetine hcl er 1 • allopurinol (tablet) 1 •
B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization
QL = Quantity Limits ST = Step Therapy • = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription
drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.
21Drug Name Drug Requirements/Limits Drug Name Drug Requirements/Limits
Tier Tier
allopurinol sodium (injection) 1 • Antiestrogens/Modifiers - Chemotherapy Agents
COLCRYS 2 FARESTON 4
ULORIC 2 ST tamoxifen citrate 1 •
Antimigraine Agents - Drugs to Treat Migraines Antimetabolites - Chemotherapy Agents
Ergot Alkaloids - Migraine hydroxyurea 1 •
Drugs mercaptopurine 1 •
dihydroergotamine mesylate 2 Antineoplastics, Other - Chemotherapy Agents
(injection)
leucovorin calcium (100mg 1 •
migergot 1 • injection, 350mg injection,
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists - Migraine Drugs 25mg tablet, 5mg tablet)
rizatriptan benzoate 2 leucovorin calcium (10mg 2
sumatriptan succinate 1 • tablet, 15mg tablet)
(tablet) ZYTIGA 4 PA
sumatriptan succinate 2 Aromatase Inhibitors, 3rd Generation - Chemotherapy
(6mg/0.5ml injection) Agents
SUMAVEL DOSEPRO 3 anastrozole 1 •
Antimyasthenic Agents - Drugs to Treat Myasthenia Gravis letrozole 1 •
Parasympathomimetics - Myasthenia Gravis Drugs Enzyme Inhibitors - Chemotherapy Agents
GUANIDINE HCL 3 etoposide (injection) 2
pyridostigmine bromide 1 • HYCAMTIN (Injection) 4
Antimycobacterials - Drugs to Treat Infections Molecular Target Inhibitors - Chemotherapy Agents
Antimycobacterials, Other - Miscellaneous Anti-Infectives GLEEVEC 4 PA
DAPSONE 2 TARCEVA 4 PA
MYCOBUTIN 3 Monoclonal Antibodies - Chemotherapy Agents
Antituberculars - Tuberculosis Drugs AVASTIN (100mg/4ml 4 PA
ethambutol hcl 2 Injection)
rifampin 1 • RITUXAN 4 PA
Antineoplastics - Drugs to Treat Cancer Retinoids - Chemotherapy Agents
Alkylating Agents - TARGRETIN 4 PA
Chemotherapy Agents tretinoin (capsule) 4
cyclophosphamide (tablet) 1 B/D, • Antiparasitics - Drugs to Treat Parasitic Infections
LEUKERAN 2 Anthelmintics - Worm Infection Drugs
Antiangiogenic Agents - Chemotherapy Agents ALBENZA 2
REVLIMID (10mg Capsule, 4 PA,LA STROMECTOL 2
15mg Capsule, 25mg Antiprotozoals - Protozoal Infection Drugs
Capsule, 5mg Capsule)
atovaquone/proguanil hcl 2
THALOMID 4 PA (250mg; 100mg tablet)
B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization
QL = Quantity Limits ST = Step Therapy • = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription
drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.
22Drug Name Drug Requirements/Limits Drug Name Drug Requirements/Limits
Tier Tier
hydroxychloroquine sulfate 1 • ABILIFY (Tablet) 4 QL, Max of 1 tablet
Pediculicides/Scabicides - Scabies and Lice Drugs per day
lindane 2 ABILIFY DISCMELT (10mg 4 QL, Max of 3 tablets
Tablet Dispersible) per day
permethrin (cream) 1 •
ABILIFY DISCMELT (15mg 4 QL, Max of 2 tablets
Antiparkinson Agents - Drugs to Treat Parkinson’s Disease
Tablet Dispersible) per day
Anticholinergics - Parkinson’s Disease Drugs
ABILIFY MAINTENA (300mg 4
benztropine mesylate 1 PA, • Injection)
trihexyphenidyl hcl 1 PA, • LATUDA (120mg Tablet, 3 QL, Max of 1 tablet
Antiparkinson Agents, Other - Parkinson’s Disease Drugs 20mg Tablet, 40mg Tablet) per day
entacapone 2 LATUDA (80mg Tablet) 3 QL, Max of 2 tablets
TASMAR 4 per day
Dopamine Agonists - Parkinson’s Disease Drugs olanzapine (injection) 1 •
pramipexole dihydrochloride 1 • olanzapine (tablet) 1 QL, Max of 1 tablet
(immediate-release tablet) per day, •
ropinirole er 1 • olanzapine odt 1 QL, Max of 1 tablet
ropinirole hcl 1 • per day, •
Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase quetiapine fumarate (100mg 1 QL, Max of 8 tablets
Inhibitors - Parkinson’s Disease Drugs tablet) per day, •
carbidopa/levodopa 1 • quetiapine fumarate (200mg 1 QL, Max of 4 tablets
tablet) per day, •
carbidopa/levodopa er 1 •
quetiapine fumarate (25mg 1 QL, Max of 32 tablets
carbidopa/levodopa odt 1 •
tablet) per day, •
LODOSYN 3
quetiapine fumarate (300mg 1 QL, Max of 2 tablets
Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors - Parkinson’s tablet, 400mg tablet) per day, •
Disease Drugs
quetiapine fumarate (50mg 1 QL, Max of 16 tablets
AZILECT 2 tablet) per day, •
selegiline hcl 1 • risperidone 1 •
Antipsychotics - Drugs to Treat Mood Disorders risperidone odt 1 •
1st Generation/Typical - Mood Disorder Drugs SAPHRIS (10mg Tablet 3
haloperidol 1 • Sublingual)
haloperidol decanoate 1 • SAPHRIS (5mg Tablet 3 QL, Max of 2 tablets
haloperidol lactate 1 • Sublingual) per day
perphenazine 1 • SEROQUEL XR (150mg 2 QL, Max of 1 tablet
2nd Generation/Atypical - Mood Disorder Drugs Tablet Extended Release per day
24 Hour, 200mg Tablet
ABILIFY (9.75mg/1.3ml 3
Extended Release 24 Hour)
Injection)
ABILIFY (Oral Solution) 4 QL, Max of 25 ml per
day
B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization
QL = Quantity Limits ST = Step Therapy • = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription
drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.
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