La Dieta nel paziente Disfagico - Marcello Maggio UOC Clinica Geriatrica Dipartimento Medico Geriatrico Riabilitativo Dipartimento di Medicina e ...
←
→
Page content transcription
If your browser does not render page correctly, please read the page content below
La Dieta nel paziente Disfagico
Marcello Maggio
UOC Clinica Geriatrica
Dipartimento Medico Geriatrico Riabilitativo
Dipartimento di Medicina e Chirurgia
AOU Parma-Università di Parma
CONFLITTI DI INTERESSE
Biedenkopf (Germany) Symposium
April 2016
Clinical Nutrition 2019;10-47
Manuale di Geriatria 2019 Capitolo 13
APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE AL
PAZIENTE ANZIANO DISFAGICO
Manuale di Geriatria 2019 Capitolo 13
Fotografia e Proiezione statistica degli anziani
non autosufficienti in Italia
Nel 2015 la spesa pubblica per l’assistenza
continuativa a persone di più di 65 anni era di
20,9 miliardi di euro (Ragioneria Generale dello
Stato, 2016), oltre la metà allocata per
trasferimenti monetari e non per servizi
3000000 anziani non autosufficienti
in Italia
ROMA: 2849000 abitanti
POTENTIAL SUPPORT RATIO
Rapporto potenziale tra caregiver e soggetti non autosufficienti ultra65enni anziani
830.000 assistenti familiari dichiarati e
assunti direttamente da anziani e famiglie
(Pasquinelli, 2013)
IL SILENZIO (NON SOLO SINTOMATOLOGICO) PERICOLOSO E
COLPEVOLE NELLA CASCATA DISFAGIA DISABILITA’
Manuale di Geriatria 2019 Capitolo 13
Risk factors for the presence of nutritional deficiencies
(MEALS ON WHEELS)
• Medications
• Emotional problems
• Anorexia late;
• Late-life
• Swallowing problems
• Oral factors
• No money
• Wandering and other dementia-related behavior
• Hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoadrenalism
• Enteric problems (malabsorption)
• Eating problems (inability to feed self)
• Low-salt, low cholesterol diets
• Social problems (ethnic food preferences, isolation)
Coesistenza ed interazione Disfagia Malnutrizione
DISFAGIA MALNUTRIZIONE
Necessità di assessment combinato e raccomandazioni per consistenza,
adattamento calorico e proteico,
e diete specializzate
PREVALENZA DI MALNUTRIZIONE IN DIFFERENTI FENOTIPI
DI SOGGETTI ANZIANI CON DISFAGIA
Ortega O. et al. JAMDA 2017EAT 10 MNA SHORT FORM
DISTRIBUTION OF PARTICIPANTS AT RISK OF DYSPHAGIA USING
EAT 10 SCORE ACCORDING TO MNA SF
N=773 OUTPATIENTS
Tagliaferri S, Lauretani F, Maggio M Clinical Nutrition 2019“Due to the importance and prevalence
of Malnutrition in patients with Oropharyngeal Dysphagia (OD), its
assessment should be part of
the standardized diagnostic algorithm of OD, including
recommendations for texture, calorie and protein adaptation, and
specialized diets»
Ortega O. et al. JAMDA 2017
Bayens. et al. 2016Clinical Nutrition 2019;10-47
33 PICO QUESTIONS
4 MAIN CHAPTERS
1. BASIC QUESTIONS AND GENERAL PRINCIPLES.
2. RECOMMENDATIONS IN OLDER PERSONS WITH MALNUTRITION OR
AT RISK OF MALNUTRITION.
3. RECOMMENDATIONS IN OLDER PATIENTS WITH SPECIFIC
DISEASES.
4. RECOMMENDATIONS TO PREVENT, IDENTIFY AND TREAT
DEHYDRATION
82 RECOMMENDATIONS
Clinical Nutrition 2019;10-47ESPEN GUIDELINES Indicazioni per Disfagia Clinical Nutrition 2019;10-47
ESPEN GUIDELINES key recommendations
INDIVIDUALIZATION
MULTIMOD
AL
AND
MULTIDISCI
PLINARY
CAREGIVER
EDUCATION
MEAL
ASSISTANCE
Clinical Nutrition 2019;10-47Manuale di Geriatria 2019 Capitolo 13
ESPEN GUIDELINES Intake Energetico Clinical Nutrition 2019;10-47
ENERGY REQUIREMENTS IN OLDER PATIENTS WITH
OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA (OD)
25 kcal/kg/day for older patients with OD and normal nutritional status or risk
of malnutrition,
Patients who consumed 22 kcal/kg/day
Nowadays, several studies suggest an aggressive nutrition with an energy intake of
approximately 35 kcal/kg/day (ideal body weight) to gain weight and improve both
physical and swallowing function
35 kcal/kg/day for malnourished older patients with OD.
Costa A et al. Nutrients 2019; 11: 425ESPEN GUIDELINES Intake PROTEICO Clinical Nutrition 2019;10-47
L’intake proteico ottimale nel soggetto anziano
con e senza patologia acuta
Bauer J et al JAMDA 2013 Aug;14(8):542-59PROTEIN REQUIREMENTS IN OLDER PATIENTS
WITH OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA (OD)
The amount of proteins that were calculated in our menus (1.2
g/kg/day and 1.5 g/kg/day, for the two groups of
patients) agree with a large group of experts in the field of
protein and aging, including the PROT-AGE study
Recommendations of up to 2.0 g/kg/day are recommended
for some groups in the case of severe illness, injury, or
with severe malnutrition
Costa A et al. Nutrients 2019; 11: 425ESPEN GUIDELINES Indicazioni per Disidratazione Clinical Nutrition 2019;10-47
ESPEN GUIDELINES Indicazioni per Disidratazione Clinical Nutrition 2019;10-47
ESPEN GUIDELINES Indicazioni per Disidratazione Clinical Nutrition 2019;10-47
Approccio terapeutico al paziente disfagico:
obiettivi
EFFICACIA SICUREZZA
Deve LIMITARE IL RISCHIO
Deve garantire gli
Di ASPIRAZIONE
APPORTI
(scelta di alimenti
di macro e micro NUTRIENTI
con opportune
e il fabbisogno IDRICO
proprietà fisiche)DISFAGIA: Livelli di intervento
Consigli dietetici
ed indicazioni
posturali
Se non sufficiente
Diete
personalizzate a
consistenza
modificata
Se non sufficiente
Se la nutrizione orale non è possibile
Nutrizione
Enterale
Se l’intestino non è utilizzabile
Nutrizione
parenteraleFOIS Crary MA et al Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1516-1520.
TIMING AND TYPE ENTERAL NUTRITION
RECOMMENDATIONS 29-40
Metanalisi
Dopo applicazione PEG
Sopravvivenza 81% ad 1 mese
56% dopo 6 mesi
38% dopo 1 anno
Ma bias di indicazione e selezione dei pazienti
Clinical Nutrition 2019;10-47IDDSI INTERNATIONAL DYSPHAGIA DIET
STANDARDISATION INITIATIVELIQUIDI ISPESSITI AL NETTARE (NECTAR) ED ADDENSATI AL MIELE
(HONEY)MEAL FORMS AT SHIGEI HOSPITAL Shimizu A et al. 2018;18: Geriatr Gerontol Int 2018; 18:698-704
OTHER HOSPITALS
ESTIMATED PREVALENCE OF USE OF MODIFIED DIETS
15-30% of long term care residents
and 30-45% of older people in acute
and rehabilitation wards receive
modified-texture food
Keller H et al. J Nutr Health Aging 2012; 16: 195-200
O’Keeffe. BMC Geriatrics 2018; 18: 167EFFICACIA
IPOTETICO MODELLO TRIANGOLARE DI LEGAMI TRA MALNUTRIZIONE,
DISFUNZIONE NEUROMUSCOLARE E DISFAGIA
Saito T et al. Dysphagia 2017Clinical Nutrition 2019;10-47
IL Concetto di Disfagia Sarcopenica
Il declino sistemico della massa e forza muscolare potrebbe anche
condizionare i muscoli della testa e del collo, che provvedono ai
movimenti del collo e della deglutizione.
Con il termine di Disfagia Sarcopenica, un nuovo concetto coinvolto nella
disfagia che si traduce in difficoltà della deglutizione attraverso
meccanismi diversi da patologie del motoneurone, stroke, demenza, e
Parkinson.
Maeda K, et al. Dysphagia. 2015;30(1):80-87.
Feng X, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(7):853-860.
Clave P, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12(5):259-270.RELATIONSHIP BETWEEN DYSPHAGIA AND MUSCLE
STRENGTH AND FUNCTION
Tagliaferri S, Lauretani F, Maggio M Clinical Nutrition 2019Decreased SMI was the strongest potential predictor of dysphagia
2 months after admission to the hospital
in patients with restricted oral intake
for at least 2 days after admission
Maeda et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2017; 1290-1294Funzione Muscolare e Disfagia Maeda K et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017 Sep 1;72(9):1290-1294.
Shimizu A et al. 2018;18: Geriatr Gerontol Int 2018; 18:698-704
MULTIVARIABLE LOGISTIC REGRESSION ANALYSIS FOR THE
PRESENCE OF TEXTURE-MODIFIED DIETS
Shimizu
Shimizu A
A et
et al.
al. 2018;18:
2018;18: Geriatr
Geriatr Gerontol
Gerontol Int
Int 2018;
2018; 18:698-704
18:698-704SICUREZZA
LIQUIDI ISPESSITI AL NETTARE (NECTAR) ED ADDENSATI AL MIELE
(HONEY)NECTAR THICKENED LIQUIDS COMPARED TO NORMAL DIET OR USUAL CARE
IN ADULTS (>18 YEARS) WITH OD
Beck AM et al. Clinical Nutrition 2018; 37: 1980-1991HONEY THICKENED LIQUIDS COMPARED TO NORMAL DIET OR USUAL CARE
IN ADULTS (>18 YEARS) WITH OD
Beck AM et al. Clinical Nutrition 2018; 37: 1980-1991HONEY THICKENED LIQUIDS COMPARED TO NORMAL DIET OR USUAL CARE
IN ADULTS (>18 YEARS) WITH OD
THICKENED LIQUIDS AND MODIFIED FOODS ARE BENEFICIAL FOR ADULTS
ABOVE 17 YEARS WITH OD IN RELATION TO:
2 CRITICAL OUTCOMES (PNEUMONIA AND DEATH)
8 IMPORTANT OUTCOMES (ASPIRATION, DEHYDRATION, WEIGHT
LOSS,MEALTIME PERFORMANCE, PATIENT PREFERENCES, INTERVENTION
ADHERENCE AND QUALITY OF LIFE)
VALUES AND PATIENT PREFERENCES WERE HIGHER FOR THIN THAN FOR
MODIFIED LIQUIDS
BOLUS MODIFICATION IS ASSOCIATED WITH DECREASED QUALITY OF LIFE
WEAK RECOMMENDATIONS AGAINST ROUTINELY USE OF MODIFIED LIQUIDS
IN ADULTS WITH OD
Beck AM et al. Clinical Nutrition 2018; 37: 1980-1991COSTO/EFFICACIA
COSTS ASSOCIATED WITH MODIFIED DIETS
COSTS/EFFECTIVENESS OF MODIFIED DIETS
In the USA, the total monthly costs for thickened liquids or a person have
been estimated to be in the range of $174 to $289
In England, prescribing of thickeners costs the health service about £14
million per year
It has been argued that ‘a modest reduction in pneumonia incidence would
(my emphasis) produce an enormous economic benefit and increased
survival, justifying management of dysphagia
O’Keeffe. BMC Geriatrics 2018; 18: 167However, a reduction in pneumonia remains unproven
and the costs from treating dehydration and its
consequences and from providing nutritional
supplements in those with reduced oral intake due to
modified diets would be equally deserving of
consideration in any economic analysis.
O’Keeffe. BMC Geriatrics 2018; 18: 167PREFERENZE E COMPLIANCE DEL
PAZIENTE
(laddove possibile)Seshadri S et al. Gerontologist 2018; 58: 4: 749-758
INTERFERENCE WITH SOCIAL LIFE AND ACTIVITIES
Seshadri S et al. Gerontologist 2018; 58: 4: 749-758IMPACT OF DYSPHAGIA AND TEXTURE-MODIFIED DIETS
ON SOCIAL LIFE AND ACTIVITIES (LIVES) OF OLDER
ADULTS
Seshadri S et al. Gerontologist 2018; 58: 4: 749-758CHALLENGES IN THE TEXTURE MODIFICATIONS
the modification of the texture of food involves a dilution
process and, depending on the type and amount of fluid added,
the nutritional density (especially caloric and protein content) of
the food can be diluted, requiring a larger portion size or
volume to achieve the same level of nutrient and energy
content
Consequently, modified texture foods may contain lower caloric
and protein density when compared to regular textures
Protein and energy enrichment of the texture-modified food is
normally recommended
Costa A et al. Nutrients 2019; 11: 425SFIDE FUTURE
(a) rheological adaptation (texture and viscosity) for safe deglutition
(b) nutritional adaptation (water, calories, and proteins)
(c) organoleptic adaptation to improve compliance.
Two fluid viscosities (250 and 800 mPa·s) were selected according to previous studies on
optimal viscosities in older patients. The British Dietetic Association food texture classification
based on common clinical practice selected two food textures (thick purée and fork-
mashable.
Two levels of calorie protein enrichment were selected according to previous studies using
the Mini Nutritional Assessment (MNA®).
The daily caloric-protein and hydric needs were established at 1750 kcal, 70 g protein, and
1750 mL water in patients with MNA® ≥ 17; and, 2037 kcal, 90 g protein, and 2000 mL
water/day in malnourished patients. Sixteen weekly menus (296 recipes) were developed
while using two textures, two levels of viscosity, two nutritional phenotypes (normal/at-risk
vs. malnourished), and two seasons of the year (spring/summer-autumn/winter) based on
Mediterranean cuisine
Costa A et al. Nutrients 2019; 11: 425Texture-modified foods are available in various qualities (e.g., liquidised/thin
puree, thick puree/ soft and smooth, finely minced) and intend to compensate for
chewing and swallowing problems, which are widespread in older people and related
to poor food intake and pneumonia
Evidence regarding the effects and safety of texture-modified food is scarce
and is ‘good clinical practice’ to offer texture-modified, enriched foods to older persons
with malnutrition or at risk of malnutrition and signs of oropharyngeal dysphagia
Based on positive effects of enrichment of regular texture diets it was
assumed that enrichment could have similar effects in texture-modified diets
for patients with chewing and/or swallowing problems
Since insufficient dietary and fluid intake in older people receiving texture-modified
diets, it seems reasonable to monitor nutritional intake, adherence, safety and cost-
effectiveness closely
Mod from Volkert D A et al. J Clin. Med 2019; 8: 974CASO CLINICO: D.G. UOMO 83 aa Ricoverato presso UO di Clinica Geriatrica per Acuti Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma il 24 Aprile 2018 con ipotesi diagnostica da PS di «Ischemia Cerebellare» ANAMNESI SOCIALE: Viveva al domicilio da solo, completamente autonomo per BADL e IADL. 2 figli: un maschio ed una femmina complianti e presenti. Aveva una compagna. ANAMNESI FISIOLOGICA: Praticava esercizio fisico regolare. Usava la bicicletta. Guidava l’auto. Dieta libera. Alvo e diuresi regolari. Continente. Non ha mai fumato. Non assunzione di alcolici. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Nota ernia iatale con reflusso in terapia con PPI
CASO CLINICO: D.G. UOMO 83 aa All’ ingresso in Reparto: Sensorio: paziente vigile, tranquillo, collaborante in toto, orientato S/T PV: PA = 130/70 mmHg; FC = 75 bpm R; SpO2 = 96% in AA, Apiretico. EON: Non deficit neurologici motori o sensitivi focali. Instabilità posturale, marcia a base allargata, vertigini soggettive, disfonia e disfagia per liquidi e solidi (riferita essere comparsa improvvisamente da un paio di giorni) ECG: RS normale, alterazioni aspecifiche tratto ST-T Esami ematochimici all’ingresso: WBC 7980/mm3, Hb 15.3 g/dl, PLT 213000/mm3, MCV 88.5 fL, INR 1.02, glucosio 117 mg/dl, Creatinina 1.2 mg/dl, elettroliti nella norma, PCR negativa TAC Encefalo: presenza di ipodensità a livello della convessità emisferica cerebellare inferiore destra, in sede paramedia, cui si associa lieve impronta sull'acquedotto mesencefalico e sul IV ventricolo. Il reperto descritto è in prima ipotesi riferibile a lesione ischemica recente
CASO CLINICO: PDTA
Monitoraggio evolutivo quotidiano dei
PV, del quadro neurologico e funzionale
Holter ECG: RS con Fc media di 67 bpm.
Ictus Isolata ectopia ventricolare monomorfa e
Ischemico sopraventricolare diurna e notturna
Ecocolordoppler TSA: non stenosi carotidea
bilaterale. Vertebrale destra di piccolo
calibro, in V1 e V2 riscontro di flusso
demodulato come da possibile occlusione
distale. Vertebrale sinistra dominante con
flusso ortodiretto.
Doppler Transcranico: Arteria vertebrale destra ipoplasica
che presenta minimo residuo di flusso al tratto V4
prossimale non più rilevabile distalmente con esaurimento
nella PICA (arteria cerebellare postero inferiore).CASO CLINICO: PDT
…Tuttavia, a fronte di una completa remissione della sintomatologia vertiginosa e
dell’instabilità posturale, permaneva senza alcun miglioramento, la disfagia e disfonia
presentata all’ingresso…
FBS: paralisi delle corda vocale destra in
posizione paramediana e ridotto riflesso della
tosse. Ristagno di secrezioni in ipofaringe a
ORL livello dei seni piriformi.
Disfagia/ FEES: evitare alimentazione per os per
Disfonia elevato rischio inalatorio
NET SNG PEG
Logopedista: incapacità di gestione delle
secrezioni salivari, fase orale della
RMN Tronco encefalo deglutizione ritardata, fase faringea
scarsamente valida con ridotta elevazione
laringea.
Lesione ischemica subacuta recente TRAINING deglutizione: posture
della porzione latero-posteriore del facilitanti, manovre di compenso,
bulbo di destra compatibile con caratteristiche alimentari (tipo e
sindrome di Wallemberg consistenza), accorgimenti dietetici.
Presa in carico ambulatoriale.ESPEN GUIDELINES
Indicazione al SNG ed alla PEG
Clin Nutrition 2019SINDROME DI WALLEMBERG Sindrome del tronco encefalico descritta nel 1985 E’ la più frequente sindrome alterna bulbare E’ sempre dovuta ad una causa vascolare o ad occlusione dell’arteria vertebrale (porzione terminale) di un lato o di una arteria cerebellare postero-inferiore (che origina dall’arteria vertebrale) determinante un infarto laterale (o dorso-laterale) bulbare. Il quadro clinico classico inizia con violenti vertigini rotatorie soggettive, e rapida insorgenza omolateralmente alla lesione di: sindrome cerebellare (atassia), paralisi faringo- laringea (disfagia, disfonia), ipoestesie emifacciali e controlateralmente emianestesia termico-dolorifica degli arti
Disfagia: assimilazione a Sindrome Geriatrica
Tra quelle condizioni cliniche che non
rientrano nelle categorie delle
patologie, è altamente prevalente nel
soggetto anziano, è multifattoriale, è
associata a molteplici comorbidità, e
a scarsi outcome ed è trattabile solo
con un approccio multidimensionale e
multidisciplinare
Baijens L et al. Clinical Interventions in Aging 2017ASSESSMENT GERIATRICO
Fabbisogno calorico proteico 2400 Training della
Kcal/die (LARN 2014) deglutizione
Sospensione nutrizione orale Valutazione fisiatrica e logopedica
NET mediante SNG e poi PEG
Approccio Multidominio e
Multidisciplinare
Valutazione Multidimensionale Geriatrica Test di Performance Fisica
Classica
BADL SPPB
IADL Hand Grip Test
MMSEc
Clock Drawing Test
MNA-SF
GDSApprofondimento dello Stato nutrizionale del paziente
Peso: 78 kg Altezza: 172 cm BMI: 26.4 kg/m2 (lieve sovrappeso)
MNA-SF: 7, stato di malnutrizione . Il paziente riferisce calo ponderale di circa 4 kg dal
momento del ricovero.
Esame Bioimpedenziometrico
SMI (Skeletal Muscle Index, BIA): Kg /m² 10.42 (according to Janssen et al., 2002) stato di
non –sarcopenia. Cut off < 8.87 Kg/m²VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA
BADL: 100/100 Indipendenza nelle attività base della vita
quotidiana
IADL: 8/8 Indipendenza nelle attività strumentali
della vita quotidiana
MMSE: 28,3/30 Deterioramento cognitivo di grado lieve
Test dell’orologio: 3/3 Non alterazioni visuo-spaziali
GDS 15 item: 0/15 Non depressione del tono dell’umore
Tinetti Test: 28/28 Deambulazione autonoma
SSPB: 12/12 Buona performance fisica
Hangrip: 34,6 Kg Non deficit della forza muscolare
MNA-SF: 7/14 Malnutrizione
BIA: SMI 10.42 Non Sarcopenia ma rischio moderato
disabilitàCONCLUSIONI Approccio clinico, strumentale e farmacologico necessario per la gestione dell’evento ischemico acuto determinante l’impairment della disfagia improvvisa Valutazione ed intervento multicomponente, coordinato dalla figura del Geriatra, con focus anche sullo stato nutrizionale e funzionale secondario a disfagia Valutate le risorse, le potenzialità e i bisogni della persona Creazione di un piano personalizzato di assistenza e cura (PAI) Monitoraggio delle variazioni cliniche nel tempo Miglioramento dei risultati terapeutici Miglioramento dello stato funzionale e della qualità della vita
RIFLESSIONI
Nonostante……
Disfagia: prosecuzione del training deglutitorio autogestito dal
paziente e presa in carico c/o ambulatorio disfagia per rivalutazioni
periodiche
NET mediante PEG: addestramento del paziente e dei famigliari
sull’utilizzo e la gestione del device. Segnalazione al centro
nutrizionale territoriale di competenza.
MMG: informato del quadro clinico e del necessario monitoraggio
clinico evolutivo
……A distanza di 2 settimane
dalla dimissione
il paziente si toglieva la vita.What Are Thickened Liquids? The three consistencies of thickened liquids are: •Nectar-thick liquids — are easily pourable and comparable to apricot nectar or thicker cream soups. •Honey-thick liquids — are slightly thicker, less pourable, and drizzle from a cup or bowl. •Pudding-thick liquids — hold their own shape. They’re not pourable and usually require a spoon to eat
Clinical Nutrition 2019;10-47
Maeda K et al. J Acad Nutr Diet. 2016 Apr;116(4):573-7
Il ruolo della Valutazione e dell’intervento multiprofessionale sullo stato
nutrizionale e funzionale del paziente anziano con disfagia e sarcopenia
Maeda K et al. J Acad Nutr Diet. 2016 Apr;116(4):573-7Il ruolo della Valutazione e dell’intervento multiprofessionale sullo stato
nutrizionale e funzionale del paziente anziano con disfagia e sarcopenia
Maeda K et al. J Acad Nutr Diet. 2016 Apr;116(4):573-7O’Keeffe. BMC Geriatrics 2018; 18: 167
NON EVIDENCE-BASED ARGUMENTS FOR AND AGAINST
USE OF MODIFIED DIETS (1)
O’Keeffe. BMC Geriatrics 2018; 18: 167NON EVIDENCE-BASED ARGUMENTS FOR AND AGAINST
USE OF MODIFIED DIETS (2)
O’Keeffe. BMC Geriatrics 2018; 18: 167Fabbisogni Energetici
25-30 Kcal/Kg/die
2000-2200 Kcal/die per uomo con età >60 anni e con
attività fisica leggera/moderata
1600-2000 Kcal/die per una donna con età >60 anni e
con attività fisica leggera/moderataYou can also read
